体外反搏逆转新发完全性右束支阻滞患者一例

赵佳佳 杨展 张利娟 张海涛 张辉 李黎

病例讨论

体外反搏逆转新发完全性右束支阻滞患者一例

赵佳佳 杨展 张利娟 张海涛 张辉 李黎

冠状动脉疾病；体外反搏；心肌缺血；右束支传导阻滞

Coronary artery disease；Enhanced external counterpulsation；Myocardial ischemia；Right bundle branch block

1 病历资料

患者，男性，75岁，主因“间断心前区不适10年，加重1月”于2014年9月15日入院。10年前劳累时出现心前区不适，多次行心电图示窦性心律，心电图大致正常，未行诊治。7年前心电图示不完全性右束支传导阻滞，3年前开始坚持服用“拜阿司匹林肠溶片0.1 g qn，阿托伐他汀钙片20 mg qn，倍他乐克缓释片47.5 mg，并坚持运动。21个月前行冠状动脉造影术示：前降支近段及回旋支近中段局限性狭窄70%，右冠轻度动脉粥样硬化，继续上述药物治疗。3个月前心电图示不完全性右束支传导阻滞；1个月前始反复于一般体力活动出现心前区不适，每次休息约10 min后缓解。入院后心电图示（图1）完全性右束支阻滞；彩超示射血分数65%，左室舒张功能减低，外周血管动脉粥样硬化斑块形成；动态心电图示心肌缺血总负荷（TIB）125.3 mm/min；主要生化指标：TC 4.37 mmol/L，TC-HDL 1.44 mmol/L，TC-LDL 2.34 mmol/L；肝肾功能、血糖、心肌酶、心肌标志物正常。患“抑郁症”1年，主要表现为情绪低落，坚持口服米胺色林30 mg qd，氟哌噻吨美利曲辛片10.5 mg bid，汉密顿抑郁量表评分37分，为严重抑郁。同年患“十二指肠溃疡”。入院后诊断：①冠心病、稳定型心绞痛、心绞痛CCSⅢ级；②抑郁症；③十二指肠溃疡。入院后药物治疗方案同前不变，另加用体外反搏治疗，1 h/d。治疗7 d后同等活动量下未再出现心绞痛症状，且活动量渐增加，情绪大为好转。累计25 h体外反搏出院时复查心电图示（图2）：不完全性右束支传导阻滞。动态心电图示：TIB 47.5 mm/min。汉密顿抑郁量表评分18分，可能有抑郁症。随访1个月，患者日常生活无心绞痛发作。

图1 体外反搏前心电图示：完全性右束支传导阻滞

图2 25 h体外反搏后心电图示：不完全性右束支传导阻滞

2 讨论

右束支传导阻滞虽可见于少数健康人，但更多见于器质性心脏病患者。其中，青年人出现不完全性右束支传导阻滞日后发展为完全性右束支传导阻滞的概率较健康人高4.8倍[1]。新发的完全性右束支传导阻滞多见于急性心肌梗死、急性肺栓塞、法洛四联症患者根治术后。结合本例患者症状、体征及检查化验结果可排除上述疾病，前降支进一步狭窄引起的心肌缺血则可能是其发生的主要原因。

体外反搏技术又称“无创性心脏辅助循环技术”，它在心脏舒张期将双下肢动脉血驱返至胸主动脉，从而提高了舒张期冠脉的血流灌注；心脏收缩时，下肢动脉形成空穴效应，从而减轻了心脏的后负荷，是目前应用无创方法唯一既增加心肌血液灌注，又降低心肌耗氧的技术。本例患者心肌缺血总负荷及心电图的改善均证实体外反搏增加了冠脉的血供，改善了心肌缺血症状。体外反搏不仅可以减轻甚至消除心绞痛症状，而且其临床获益可持续1～2年[2,3]。既往其研究对象多为顽固性难治性心绞痛患者，为冠心病的晚期患者，而对于早期冠心病患者的研究还非常少见。本例新发的完全性右束支传导阻滞提示患者冠心病处于进展期，而体外反搏逆转完全性右束支传导阻滞间接提示其对冠心病发展的阻滞作用。随访1个月，患者症状及心电图结果均提示体外反搏带来的长期获益效果确切。此外，患者抑郁症症状得到了明显改善，也显示了体外反搏给患者带来积极的心理治疗作用，与国外报道一致[4]。体外反搏可用于早期冠心病的预防及治疗当中，而研究显示患者对其治疗依从性也在不断提高[5]，值得临床大力推广。

［1］李运清，徐鹤梅，冯珍珍，等.健康年轻人不完全性右束支传导阻滞长期随访.中国心血管病研究，2008，6：584-585.

［2］Pettersson T，Bondesson S，Cojocaru D，et al.One year followup of patients with refractory angina pectoris treated with enhanced external counterpulsation.BMC Cardiovascular Disorders，2006，6：28.

［3］Erdling A，Bondesson S，Pettersson T，et al.Enhanced external counter pulsation in treatment of refractory angina pectoris：two year outcome and baseline factors associated with treatment failure.BMC Cardiovascular Disorders，2008，8：39.

［4］Springer S，Fife A，Lawson W，et al.Psychosocial effects of enhanced external counterpulsation in the angina patient：a second study.Psychosomatics，2001，42：124-132.

［5］朱雅宜，谢强，陈广业，等.冠心病患者体外反搏治疗依从性分析.中国心血管病研究，2008，6：420-421.

河南省医学科技攻关计划普通项目（项目编号：201308033）；重点项目（项目编号：201402019）

作者单位：450014 河南省郑州市，郑州大学第二附属医院心内科

张辉，E-mail:zzzjs@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.06.023

R541.4

B

1672-5301（2015）06-0573－02

2015-03-05）