地佐辛与芬太尼静脉镇痛对老年患者术后认知功能的影响

刘礼胜+钱伟民+董文芳等

[摘要] 目的 探讨地佐辛与芬太尼静脉镇痛对老年患者术后认知功能的影响。 方法 选择2014年5月～2015年4月于本院240例接受股骨颈骨折内固定术老年患者，随机分为地佐辛组（D组）和芬太尼组（F组），每组120例。观察及评估两组患者术后6、24、48 h视觉模拟评分（VAS），记录患者年龄、性别、体重，记录术中出血量、手术时间及麻醉时间等手术相关情况。分别于麻醉前1 d和术后1、3、7 d记录简易智力状态检查表（MMSE）评分，静脉采血测定血清S-100B蛋白水平。 结果 术后1 d两组、术后3 d F组MMSE评分较麻醉前1 d明显降低（P<0.05），两组术后7 d MMSE评分和血清S-100B蛋白含量恢复至正常水平；与F组相比，D组术后1、3 d的MMSE评分均明显升高（P<0.05），F组患者术后3 d POCD发生率为12.5%，明显高于D组的3.3%（P<0.05）；与D组相比，F组术后3 d血清S-100B蛋白含量显著增高（P<0.05）。 结论 地佐辛和芬太尼静脉镇痛均可引起老年患者短暂的术后认知功能下降，应用地佐辛静脉镇痛认知功能较早恢复至术前水平。

[关键词] 地佐辛；老年患者；术后认知功能；术后镇痛

[中图分类号] R971+.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（b）-0102-04

[Abstract] Objective To explore the influence of dezocine and fentanyl for intravenous analgesia on postoperative cognitive function in elderly patients. Methods Two hundred and forty elderly patients undergone internal fixation of femoral neck fracture from May 2014 to April 2015 in our hospital were evenly divided into dezocine group （group D） and fentanyl group （group F） in random.The scores of visual analog scale （VAS） 6， 24，48 h after surgery was observed and evaluated respectively.The age，gender，body weight，intraoperative amount of bleeding，operation time，and anesthesia time were recorded.Scores of mini-mental state examination （MMSE） one day before anesthetization， 1，3，7 d after surgery was recorded respectively.The serum S-100B protein level by venous blood was tested. Results In group F，the score of MMSE 1 and 3 d after surgery were greatly decreased in comparison with that 1 d before anesthetization（P<0.05），and then returned to be normal 7 d after surgery between two groups respectively.Compared with group F，scores of MMSE 1 d and 3 d after surgery was obviously increased in group D respectively（P<0.05）.The incidence of postoperative cognitive dysfunction（POCD） 3 d after surgery in group F was 12.5%，much higher than that in group D accounting for 3.3%（P<0.05）.In comparison with group D，the serum S-100B protein level 3 d after surgery in group F was remarkably increased （P<0.05）. Conclusion Both dezocine and fentanyl for intravenous analgesia can lead to short-term postoperative cognitive function decline in elderly patients，but the cognitive function in the former one gets recovery to the preoperative level earlier.

[Key words] Dezocine；Elderly patient；Postoperative cognitive function；Postoperative analgesia

地佐辛是一种新型阿片受体激动-拮抗剂，具有镇痛作用强、呼吸抑制轻、依赖性低等特点，目前临床广泛用于术后镇痛治疗。术后认知功能障碍（POCD）是麻醉后常见的中枢神经系统并发症，有研究表明，阿片类药物可损害大脑边缘系统，影响认知功能[1-2]。与芬太尼比较，关于老年患者全身麻醉后使用地佐辛静脉镇痛与术后认知功能障碍的关系相关报道甚少。本研究通过比较地佐辛和芬太尼静脉镇痛对老年患者术后早期认知功能的影响，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年5月～2015年4月于本院全麻择期行股骨颈骨折内固定术的老年患者240例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄65～80岁，平均（70.2±4.5）岁，体重50～80 kg，平均（55.3±7.5） kg。将240例患者随机分为地佐辛组（D组）和芬太尼组（F组），每组120例。两组患者性别、年龄、体重、麻醉时间、手术时间、出血量等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 排除标准

①继往有精神、神经系统疾病或家族史、服用相应药物史者；②有心、肺、脑、肝、肾及代谢性严重疾病者；③因任何原因不能完成麻醉诱导前神经精神功能测验者、有严重视听觉障碍者；④简易智能精神状态检查（MMSE）量表测试≤23分者；⑤术前不能完成认知功能测试及拒绝参加本研究者。

1.3 麻醉方法

所有患者术前均未用药，入室后常规建立静脉通道，监测血压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）及心电图。麻醉诱导采用咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，批号20140502）0.03 mg/kg、芬太尼（宜昌人福药业有限公司，批号1140604）3 μg/kg、丙泊酚（四川国瑞药业股份有限公司，批号14051312）1.5 mg/kg、顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药有限公司，批号14112422）0.15 mg/kg。术中麻醉维持采用靶控输注丙泊酚（血浆靶浓度1.5～2.5 μg/ml）和瑞芬太尼（宜昌人福药业有限公司，批号6141201，靶浓度1.5～4.0 ng/ml）、顺式阿曲库铵0.1 μg/（kg·h）恒速输注，手术结束前15 min停止输注，常规监测BP、HR、SpO2、呼吸末二氧化碳（PETCO2）、气道压和脑电双频指数（BIS），术中BIS维持在45～55。通过调节丙泊酚、瑞芬太尼靶浓度，增加静脉输液速度和麻黄碱静脉给药等方法使BP、HR维持在基础值±20%以内。手术结束时停用所有麻醉维持药物。手术结束后，在潮气量和呼吸频率恢复正常，呼唤睁眼后，拔除气管内插管，给予术后镇痛液负荷量2 ml，连接固定好已配制的静脉镇痛泵，病情平稳后转送回外科病房。

镇痛液配方：D组地佐辛（扬子江药业集团有限公司，批号15013041）40 mg，F组芬太尼0.8 mg，两组均加入托烷司琼（北京华素制药有限公司，批号1406241）5 mg，且用生理盐水稀释至100 ml，初始负荷剂量2 ml，背景剂量2 ml/h，单次PCA剂量0.5 ml，锁定时间15 min。术后48 h拔除镇痛泵。

1.4 观察指标

记录两组患者年龄、性别、体重；记录术中出血量、手术时间及麻醉时间；术后6、24和48 h采用VAS疼痛评分法对镇痛效果进行评估：0分为无痛，10分为剧痛，1～3分为好，3～4分为基本满意，≥5分为差。

血清S-100B蛋白检测：分别于麻醉前1 d、术后1、3、7 d 4个时间点静脉采血，离心后取血清于-20℃冰箱保存，采用ELISA法测定血清S-100B蛋白含量。

术后认知功能障碍评定：同一测试者分别在术前1 d和术后1、3、7 d到病房对入选患者应用Folstein编制的简易智能精神状态检查量表（MMSE）评估患者的认知功能[3-4]。通过询问患者一系列问题，包括视空间、语言功能、命名、记忆、注意、回忆、定向等内容定量地评价其认知功能，总分为30分。认知功能障碍评定标准：术后MMSE评分低于术前基础值2分及2分以上，且总分≤23分认为有认知功能障碍。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后各时点VAS评分的比较

术后各时点患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 两组患者MMSE评分，血浆S-100B蛋白浓度的比较

两组患者术前1 d MMSE评分、血浆S-100B蛋白浓度比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1、3 d，F组MMSE评分明显低于术前1 d，血浆S-100B蛋白浓度明显高于术前1 d，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后7 d恢复至术前水平；术后1、3 d，F组的MMSE评分均明显低于D组（P<0.05），术后3 d，F组血清S-100B蛋白含量显著高于D组（P<0.05）（表2）。

2.3 两组患者术后不同时点POCD发生率的比较

F组术后3 d的POCD发生率明显高于D组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后7 d两组全部恢复正常，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。

3 讨论

POCD在年龄分布上以老年人多见，其术后1周内的发病率达29.6%～61.0%[5-6]，是多种因素共同作用的结果，其发病机制目前尚未清楚，潜在原因和危险因素包括年龄≥70岁、术前用药、手术类型、麻醉方法、麻醉药物、术前基础疾病、手术持续时间>4 h、术中监测情况及术后疼痛等，其中手术创伤、麻醉药物与术后疼痛在POCD发生中起重要作用[7]。本研究中，两组患者一般资料、手术方式、手术时间、麻醉用药、MMSE基础评分及术中监测情况均衡，术后镇痛效果满意，两组比较，差异无统计学意义，表明本研究较好地控制了高危因素对研究结果造成的干扰。

乙酰胆碱是中枢胆碱能系统的重要神经递质，参与了多种认知功能，如感觉、学习、认知、感情、判断及唤醒和注意力等，基底前脑的腺苷和乙酰胆碱水平调控着疼痛感知、记忆、注意力和觉醒[8]。乙酰胆碱耗竭被认为与认知功能受损、谵妄、痴呆的发生有关；而腺苷水平下降可影响睡眠，引起睡眠结构的紊乱，可能会对认知功能产生间接影响[9]。应用阿片类药物后，两者的水平均下降，老年人对腺苷和乙酰胆碱的下降更敏感，因此老年患者更易发生POCD。本研究通过认知功能评分结果显示，患者术后1 d认知功能均出现下降，第7天所有患者认知功能评分均恢复至术前水平，提示两组患者发生认知功能下降可能为一过性；研究中另一发现是芬太尼组患者术后1、3 d认知功能得分均低于地佐辛组，术后3 d仍有15名患者出现认知功能下降，说明与芬太尼比较，地佐辛镇痛对老年患者的认知功能影响小，术后恢复速度快。可能是由于地佐辛没有芬太尼的二次分布作用，药物消除半衰期较芬太尼明显缩短，加快了药物在体内的代谢，从而改善了术后认知功能。

血清S-100B蛋白的水平变化与脑损伤的程度和预后密切相关，某些手术中，S-100B蛋白水平升高与术后POCD有很好的相关性，因此血清S-100B蛋白水平适用于评估某些手术后认知缺陷的发生、发展和结果[10-11]。有研究认为，血清S-100B蛋白水平>0.5 ng/ml时具有病理意义。本研究中，手术后1、3 d，两组的血清S-100B蛋白水平均>0.5 ng/ml，显著高于术前，达到脑损伤的程度。术后3 d血清S-100B蛋白水平芬太尼组显著高于地佐辛组，提示地佐辛可减轻POCD患者的脑损伤程度。

POCD的评价方法与诊断标准目前尚无统一的标准，POCD的诊断主要根据患者的病史、神经心理学测定（如筛选量表）、术后精神症状、临床表现，其中最重要的是通过神经心理学测试评估患者手术前后在智力、人格及认知等方面的改变。目前用于POCD评估的工具主要有MMSE量表[3]、韦氏记忆量表[12]、明尼苏达多项人格调查表[13]等。本研究采用最常用MMSE量表评定老年患者的认知功能状态，此方法具有敏感性高、易操作、耗时少等特点，具有较高的有效性和可信度[14-17]，比较适合于老年患者，特别是农村老年患者。其缺点主要是易受教育程度影响，可能会出现假阴性或假阳性结果[18]，是本研究可能存在的不足之处，日后尚需进行多方法复核测评比较，以增加评估的稳定性。

综上所述，地佐辛和芬太尼静脉镇痛均可引起老年患者短暂的术后认知功能改变，应用地佐辛静脉镇痛，术后认知功能恢复较快。

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（收稿日期：2015-05-03 本文编辑：王红双）