阴道镜检查在围绝经期妇女宫颈癌筛查中的价值

张丽雅　宦大为　聂小毳等

[摘要] 目的 探讨阴道镜检查在围绝经期妇女宫颈癌筛查中的应用价值。 方法 选择1288例于沈阳市妇婴医院院妇科门诊进行妇科疾病检查的围绝经期妇女为研究对象，所有患者均分别进行宫颈阴道镜、细胞学、HPV-DNA检查，上述3项检查中任何一项异常即进行病理组织活检，以病理学活检作为诊断试验的金标准，分别计算其他3种检测方法的诊断学实验评价指标，并绘制受试者工作曲线。 结果 经病理检查诊断宫颈病变阴性1032例（80.12%），CINⅠ级病变99例（7.69%）、CIN Ⅱ级病变72例（5.59%）、CIN Ⅲ级病变58例（4.50%）、浸润性癌27例（2.10%）。以病理学检查结果作为金标准，细胞学检查正确诊断宫颈病变阳性235例、阴性802例；诊断宫颈病变的灵敏度为91.80%、特异度为77.71%、曲线下面积（AUC）为0.912。HPV-DNA检查正确诊断宫颈病变阳性241例、阴性798例；诊断宫颈病变的灵敏度为94.14%、特异度为77.33%、AUC为0.923。阴道镜检查正确诊断宫颈病变阳性176例、阴性598例；诊断宫颈病变的灵敏度为68.75%、特异度为57.95%、AUC为0.711。 结论 细胞学、HPV-DNA检查结果与病理组织学活检结果最为接近，阴道镜检查具有方便快速，成本低廉的优势，可以作为初步筛检的一种有效手段。

[关键词] 阴道镜；围绝经期；宫颈癌；应用价值

[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）08（c）-0119-04

[Abstract] Objective To explore the application value of colposcopy in perimenopausal women in the screening of cervical cancer. Methods 1288 cases of perimenopausal women in outpatient department of Women and Children Hospital of Shenyang were selected， all patients were underwent colposcopy， cytology， HPV-DNA， and pathological biopsy according to the pathological biopsy as the gold standard diagnostic test， diagnostic calculation of other three methods for the detection of the experimental evaluation index respectively， and the receiver operating characteristic curve （ROC curve） was drawn. Results Pathological examination of industry and the diagnosis of cervical lesions and negative in 1032 patients （80.12%）， CIN grade Ⅰ lesions in 99 cases （7.69%）， CIN grade Ⅱ lesions in 72 cases （5.59%）， CIN grade Ⅲ lesions in 58 cases （4.50%）， 27 patients with invasive carcinoma （2.10%）. According to the pathological examination results as the gold standard， the correct diagnosis of cervical lesion cytology was positive in 235 cases， 802 cases were negative； in the diagnosis of cervical lesion， the sensitivity was 91.80%， specificity was 77.71%， AUC was 0.912. The correct diagnosis of HPV-DNA in cervical lesions was positive in 241 cases， negative in 798 cases； the diagnosis of cervical lesions， the sensitivity was 94.14%， specificity was 77.33%， AUC was 0.923. In diagnosis of cervical lesions， 176 cases of positive and 598 cases of negative were correctly diagnosed by colposcopy； the sensitivity of cervical lesions was 68.75%， specificity was 57.95%， AUC was 0.711. Conclusion Results of cytology and HPV-DNA are closest to the histopathological biopsy results， colposcopy has the advantages of convenient， fast and low cost， can be used as an effective means of preliminary screening.

[Key words] Perimenopausal； Colposcopy； Cervical cancer； Application value

宫颈癌是女性生殖系统内死亡率最高的恶性肿瘤，主要来源于患者子宫颈阴道或鳞状上皮细胞与柱状上皮细胞交界处，具有较高的发病率，严重影响患者的健康[1]。宫颈癌的发病机制为人乳头状瘤病毒感染所致，早期多无明显症状和体征，妇科内诊可见宫颈光滑且与其他慢性宫颈炎症无明显差别，此时易被误诊和漏诊，错过治疗的最佳时期。阴道镜是宫颈癌筛查的另一种新型方法，可放大宫颈阴道黏膜10～30倍，并活检阴道镜图像所显示的异常部位，以提高宫颈癌的筛查率[2]。本研究对沈阳市妇婴医院（以下简称“我院”）收治的1288例围绝经期妇女进行阴道镜检测，并与细胞学、HPV-DNA及病理组织活检的结果进行对比，分析其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准：①围绝经期妇女；②存在接触性出血、绝经后出血或高危人乳头瘤病毒（HPV）感染者；③均接受相关妇科检查、阴道镜、细胞学、HPV-DNA及病理组织检查。排除标准：①既往子宫颈锥切史、子宫全切史、盆腔放射治疗史或恶性肿瘤史；②各项检测资料不完整。

1.2 一般资料

选择1288例我院妇科门诊进行妇科疾病检查的围绝经期妇女作为研究对象。年龄40～56岁，平均（47.25±4.28）岁；其中已经绝经的妇女有533例，未绝经妇女755例，未绝经妇女中月经紊乱214例（其中接触性出血的48例，月经间期出血的有21例），有27例妇女无生育史。

1.3 检测方法

1.3.1 阴道镜与病理学检测 患者在检查前24 h之内禁止性交，在月经干净后第3～14天内行阴道镜检查（美国威龙88002型）。取膀胱截石位，使用窥阴器扩大子宫颈，棉签拭去宫颈分泌物，观察宫颈形态，并将3%～5%的冰醋酸溶液与2%碘溶液涂于此处，观察阴道宫颈上皮与血管变化，对可疑部位进行活检，若镜下无异常，则应该在转化区3、6、9、12点进行活检病理。

1.3.2 HPV-DNA检查 首先暴露宫颈，将HPV专用采样刷插入宫颈管内（但不可全部插入），逆时针方向转3～5圈，停留10 s。然后将采样刷置于专用的标本储存瓶里，盖好盖子，避免样品被污染，作好标记，4℃冰箱保存，2周内完成检测，避免失活。检测仪器采用美国Digene公司制造的杂交捕获2代基因杂交信号放大系统，选用同公司生产的HPV DNA检测试剂盒，购于上海莱特公司。

1.3.3 细胞学检查 采集样本后使用新柏氏薄层液基细胞学（thinprep cytologic test，TCT）进行检测，其采样方法与上述方法相一致。

1.4 结果判读标准

细胞学检查：检查结果根据2001年TBS标准进行分类[3]，如果未见上皮内病变或反应性细胞改变，未明确诊断意义的非典型鳞状上皮、低度鳞状上皮内病变、高度鳞状上皮病变、鳞状细胞癌、腺癌，TBS报告为正常或炎性改变为细胞学阴性，其余定性为细胞学阳性。HPV-DNA检查：检查结果以标本的相对荧光光度值与阳性定标域值的比值作为标准，若比值≥1.0定义为阳性。阴道镜检查：仔细观察阴道宫颈上皮及血管生长的变化，并加用绿色滤光镜片，发现异常时定义为阳性，未发现异常定义为阴性。病理组织学检查：诊断结果分为宫颈良性细胞改变、上皮内瘤变（CIN）（根据病变程度分为CINⅠ～Ⅲ级）或原位癌、浸润癌；阳性标准定义为CINⅠ～Ⅲ级及浸润性癌。

1.5 观察指标及计算方法

观察比较各种检查方法的灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率、阳性预测值及阴性预测值。灵敏度=筛检试验阳性人数/确诊阳性人数×100%，特异度=筛检试验阴性人数/确诊阴性人数×100%，误诊率=1-特异度，漏诊率=1-灵敏度，阳性预测值=确诊阳性人数/筛检试验阳性人数×100%，阴性预测值=确诊阴性人数/筛检试验阴性人数×100%

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，绘制受试者工作特征（ROC）曲线计算曲线下面积（AUC），以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经病理检查诊断宫颈病变阴性1032例（80.12%），病理检查诊断CINⅠ级病变99例（7.69%）、CIN Ⅱ级病变72例（5.59%）、CIN Ⅲ级病变58例（4.50%）、浸润性癌27例（2.10%）。以病理学检查结果作为金标准，细胞学检查正确诊断宫颈病变阳性230例，阴性802例，见表1。HPV-DNA检查正确诊断宫颈病变阳性241例，阴性798例，见表2。阴道镜检查正确诊断宫颈病变阳性176例、阴性598例，见表3。细胞学和HPV-DNA检查具有较高的敏感度与阴性预测值，而阴道镜检查的敏感度与特异度较低，见表4、图1。

3 讨论

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，多见于30～35岁女性人群中，浸润癌则多见于45岁以上女性人群中。但近些年宫颈癌发病呈年轻化发展，对我国女性健康存在极大威胁[4]。宫颈癌发生、发展是一个多因素、多阶段、多基因突变的复杂过程，其发病机制与HPV感染、不良性行为（如多个性伴侣，初次性生活<16岁等）、多次分娩、卫生条件较差、吸烟、营养不良等有关[5]。宫颈癌初期常无明显症状，患者常在例行妇科体检时发现阴道流血、溢液、下腹坠痛等症状，晚期则可能合并贫血、恶病质等全身系统衰竭症状，严重影响患者的生存质量[6]。因此，寻找一种科学合理、简单易行的筛查方法，对阻止癌变、降低宫颈癌发病率具有重要作用。近几年来，采用阴道镜、细胞学、HPV-DNA及病理组织活检在诊断宫颈癌方面的报道较多，但其检测效果不一致[7]。

HPV感染是宫颈癌致病的重要因素，HPV-DNA检测是临床防治宫颈癌的有效措施之一。HPV感染早于形态学变化，且该病毒所致的形态学改变需要较长的潜伏期[8]。该检测方法结果阳性仅反映出病毒感染，也可能会被患者机体自动清除，唯有少量高危型HPV长期、持续感染才会致病[9]。本研究以病理学检查结果作为金标准，HPV-DNA检查正确诊断宫颈病变阳性241例、阴性798例，且诊断宫颈病变的灵敏度=94.14%、特异度=77.33%、AUC=0.923。这一结果与上述分析相一致。细胞学诊断具有较高的敏感性与阴性预测，克服了传统巴氏涂片的局限性，有效提高了涂片的质量[10-12]。本研究发现，细胞学检查正确诊断宫颈病变阳性235例、阴性802例，且诊断宫颈病变的灵敏度=91.80%、特异度=77.71%、AUC=0.912。这提示，细胞学检测的准确性依赖于标本采集、染色与阅片技术，常因病灶局限、样本未刷至病灶而漏诊。

阴道镜是最早使用光学设备来诊断癌瘤的仪器，主要经过对患者宫颈、阴道以及外阴病变部位进行放大或者醋酸染色以后，观察其表面上皮以及血管形态，对病变的性质进行初步判断，对可疑的病变部位进行检测确诊，此方法对发现早期宫颈癌疾病以及癌前病变具有重要意义[13]。相关文献指出[14-15]，阴道镜下的宫颈癌异常图像一般呈现出白色上皮、脑回状、异形的血管以及较多的乳突状突起，但由于无病灶的定位措施，肉眼活检属于盲目性，对阳性检出率产生较大影响。阴道镜在强光源的照射下，能够将阴道部上皮放大10～50倍，仔细观察其细微病变，准确的定位活检，结合醋酸试验和碘试验，显著提高活检的准确性[16-18]。本研究还发现，阴道镜检查正确诊断宫颈病变阳性176例、阴性598例；诊断宫颈病变的灵敏度=68.75%、特异度=57.95%、AUC=0.711。该结果提示阴道镜的敏感度与特异度较低，这也导致了子宫癌漏诊率过高，其原因可能与患者病变程度及检测光的明暗有关，其方法有待进一步完善。虽然本研究中阴道镜检测的敏感度与特异度低于细胞学、HPV-DNA，但其具有操作简单、价格低廉等特征，极易被患者所接受，也易于临床推广。

综上所述，细胞学、HPV-DNA检查结果与病理组织学活检结果最为接近，阴道镜检查具有方便快速，成本低廉的优势，可以作为初步筛检的一种有效手段，对宫颈癌的临床治疗提供重要参考依据。

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（收稿日期：2015-05-08 本文编辑：任 念）