前列腺癌的精确放疗

李洪振

放射治疗已经成为前列腺癌安全有效的治疗方法之一。科学合理的放疗可达到与手术治疗相当的临床疗效，而且并发症少，生活质量高。

前列腺癌是男性易患恶性肿瘤之一。在欧美等发达国家，前列腺癌的发病率居高不下。在美国男性中，每6人就有1位会在一生中罹患前列腺癌。

在我国，前列腺癌的发病率也逐年上升。特别在大中城市，其新发病例的增长率已位于男性恶性肿瘤的首位。以北京为例，前列腺癌发病率10年增长了200%。可以预见，在未来几十年，前列腺癌的发病率和新发病人数将大幅度增加。因此前列腺癌的防治应引起社会和家庭的高度重视。

过去，前列腺癌的治疗主要依靠手术。随着科学技术的发展，欧美国家大量病例证实，放射治疗和手术治疗在长期生存指标上疗效相当，并且放射治疗的病人并发症更少，生活质量也明显提高，故放射治疗已经成为前列腺癌综合治疗的最主要方法之一。

放疗已成为前列腺癌的主要治疗方法

放射治疗前列腺癌的技术历史仅仅经历了近百年时间，但发展却非常迅速。近几十年年来，肿瘤放射治疗经历了常规放疗、适形放疗、三维调强适形放疗、影像引导容积调强放疗等的历程，目前进入了前所未有的精确放疗新时代。

早在1915年，Young 即采用镭放射治疗前列腺癌。1920年，Barringer 将镭针插植前列腺内治疗。1942年，他对治疗后六七年的病人做了病理检查，发现放射治疗后的肿瘤消失了。放射治疗工作人员欢欣鼓舞，增加研究病例数目，掀起了一个放射治疗前列腺癌的高潮。但是1941年， Huggins 和 Hodge 发现前列腺癌具有雄性激素依赖性，学者们又将主要精力转移到内分泌治疗上来，使得前列腺癌的放射治疗研究一度中断。上世纪50年代，经过多年内分泌治疗前列腺癌的研究，人们开始认识到内分泌治疗只是一种姑息疗法，既不能根治前列腺癌，也不能延长病人的生命。

随着深部高能放射源 60Co 和直线加速器的问世，科学家又开始了各种放射治疗的研究和临床应用。美国Stanford 大学的 Bagshaw 首先将放射治疗作为治疗前列腺癌的根治方法，做了大量研究。他对应用放射治疗的1031例前列腺癌患者进行了长达32年的随访，并对其中83例放疗患者做了病理活检研究。大量事实证明，放射治疗是局限性前列腺癌非常有效安全可靠的治疗方法。通过对肿瘤局部控制率和长期无病生存率等多项重要指标的观察，研究人员发现放射治疗与手术治疗可以达到同样的疗效。放疗病人可以保留前列腺，组织结构形态正常，并发症少，生活质量得到提高。

上个世纪末，随着计算机技术的高度发展，放射治疗又有了崭新的变化，具有划时代意义的是适形调强技术。通过CT模拟定位，精确勾画靶区，应用放射治疗计划系统（TPS）逆向设计，加上多叶光栅的灵活多变适应肿瘤形状，利用高能射线照射肿瘤，达到消灭肿瘤、保护正常组织器官的目的。精确定位、精确计划、精准照射是目前适形调强放疗技术的核心内容。

近年的三维适形放疗（3D-CRT）和调强放疗（IMRT）等技术逐渐应用于前列腺癌的治疗，并成为放疗的主流技术。三维适形放疗和调强放疗是应用螺旋CT薄层扫描，绘出患者靶区和正常组织的几何模型，并建立数字重建图，使外照射的剂量达到达到“定点清除”的准确程度。

新发展的影像引导下的容积调强放疗，是以影像引导（IGRT）技术为前提的。有了IGRT功能，无需担忧患者摆位时出现的误差问题，可以在每次治疗前进行极低剂量的CT扫描，验证病人的摆位精度。在IGRT技术的基础上，高端放射治疗设备可具有自适应放疗（ART）功能，通过对患者治疗区域实施扫描，CT值与电子密度之间呈精确的线性关系，因而可以做准确的剂量计算，并对实际照射剂量和计划剂量进行定量分析，及时修改治疗计划，实现了剂量引导放疗（DGRT）或自适应放疗（ART）的新境界，提高治疗剂量准确性和疗效，减少复发和反复治疗的负担。这样，在提高肿瘤局部的照射剂量及靶区的照射总量的情况下，最大限度地减少对周围正常组织及器官的照射，提高肿瘤局部控制率的同时，降低了放射治疗的并发症。

调强放疗技术使前列腺癌病灶部位的放射剂量由64Gy提高到 76～81Gy（根治放疗剂量），有效率由46%大幅度提高到88%以上，放疗损伤由17%下降到2%，确实能够达到放射治疗根治前列腺癌的理想效果。

前列腺癌放疗的适应症

前列腺癌的放射治疗具有疗效好、适应症广、并发症少等优点，适用于各期患者。早期患者行根治性放射治疗，其局部控制率和10年无病生存率与前列腺癌根治术相似。

放射治疗前列腺癌的适应症如下：

局限性前列腺癌适合根治性放疗;

前列腺癌术后有残留或T3期前列腺癌术后需辅助性放疗;

因前列腺增生采用电切术后组织病理发现癌（称为偶发癌），需根治性放疗;

应用去势和内分泌治疗无效的前列腺癌需根治性放疗;

当前列腺癌出现骨转移、血尿、下尿路梗阻时需姑息性放疗，可起到止痛、止血、缓解症状的作用。

总之，放射治疗已经成为前列腺癌安全有效的治疗方法之一。科学合理的放疗可达到与手术治疗相当的临床疗效，而且并发症少，生活质量高。