互联网+：德国人早用上了电子医疗

查云飞

互联网医疗绝不是以开展远程医疗服务为唯一目标的“洪水猛兽”，相反，电子通信、医疗主体合作、急救信息、用药计划、医疗诊断结果电子化、健康咨询等才是德国电子医疗的关注重点

“互联网+”无疑是2015年最热门的关键词。李克强总理在政府工作报告强调，将“借此推动移动互联网、云计算、大数据、物联网等技术与现代制造业结合，促进电子商务、工业互联网和互联网金融健康发展，引导互联网企业拓展国际市场。”

但是在医疗领域，互联网加却遇到了冷遇。包括春雨医生、丁香园、挂号网、平安好医生在内的诸多线上主体纷纷布局线下诊所，试图整合各类市场资源，尝试各种模式以期提供从咨询到诊疗的全方位医疗服务。但在国家层面，互联网医疗首先被立法予以限制，由原来卫生部颁发的2009年7月1日生效的《互联网医疗保健信息服务管理办法》第十二条第三款明确禁止提供互联网医疗保健信息服务的主体从事网上诊断和治疗活动。，而今年国家卫生和计划生育委员会新闻发言人宋树立已经明确表示，互联网上只允许提供健康方面的咨询却不允许开展涉及医学诊断治疗。

在我们还在讨论要不要放开网络医疗的时候，德国在医疗和社会保障的立法和实践已远远走在了前列。

丑闻推动电子医疗保险卡改革

2001年轰动全球的降胆固醇药物拜斯亭丑闻被视为德国推广电子医疗保险卡的导火线。由于非电子化的保险卡无法记录医生给病人开具过哪些处方药，药物之间的交互反应因此得不到分析和查证，电子医疗保险卡基于病人的药事安全被提议推广。2003年，当时的德国卫生和社会保障部委托了包括IBM在内的科技团队——“bIT4health”，由其负责研究该电子卡的结构设计与安全保障。立法上，2003年11月联邦议会通过《法定医疗保险现代化法》，修改了《社会法典》第五卷，规定最迟至2006年1月1日应将原来的医疗保险卡替换为电子卡。2005年上述委托设计团队被远程数据处理应用有限公司盖玛克（gematik）接替，继续推广和开发。由于法律执行较为困难，终于在2013年10月更换电子医疗保险卡的参保人达到了95%，2014年1月起德国才开始全面废止旧卡。

德国的电子医疗正是起源于2003年通过的《法定医疗保险现代化法》，除了要求全面推行电子医保卡以外，该法还详细规定了卡中所储存的数据种类以及基于此卡可开展的医疗应用。

作为《法定医疗保险现代化法》的成果转换，德国《社会法典第五卷》除了在第219a条（第2条第1句前段）规定电子医保卡应存储所有旧卡中的基本数据（也称作参保人的行政数据）外，已经将电子转移医师处方作为该卡的强制应用，此外还有诸多自愿应用，包括提取、处理和使用供急救用的医疗数据、医师的电子信件、审查药品治疗安全的数据、电子病历、捐献器官的声明等。

从中可以看出，《电子医疗法（草案）》完全以2003年的改革法为雏形，可视为该法的修缮和拓展。

医疗信息全面电子化

与工业4.0一起，电子医疗被现任联邦德国执政党派联盟——基民盟和社民党共同写进了《联合执政协议》中。2015年5月27日，经过一年多的正式筹备，联邦政府内阁终于公布了《卫生领域安全电子通讯和应用法》草案，简称《电子医疗法》，该法接下来将进入议会讨论阶段，有望在明年正式通过。

现代信息通信技术在促进医疗行业经济和服务水平发展方面拥有巨大潜力，也可化解因人口结构变迁和医疗资源紧张带来的挑战。以此为契机该法设定了如下立法目的，从为保障病人健康和提高医疗服务质量出发，建设整个卫生系统的通信基础设施且保障其符合数据保护与数据安全的要求，以及在该基础设施上开展和推广各类基于电子医保卡的电子应用。

《电子医疗法》第一次给所有医疗参与主体利用电子化优势设计了明确的总体路线，包括短、中、长期措施。

首先是建立和使用医保基本数据管理系统。该草案规定所有医生必须在法定期限内使用保险基本数据管理系统，在局部试点后从2016年7月1日起两年内在全德推广，推广期间医生使用该系统将获得额外津贴，2018年7月1日仍未使用将予以处罚。除推广使用外，医生还必须核对参保人的信息。

其次，鼓励医生制作和更新系统中的病人急救信息。借助急救信息，医生将迅速获悉病人所有重要状况，尤其是过敏和疾病史。在生死攸关时刻，医生如能迅速读取该部分信息，必将大大提高急救情形下病人的生还概率。但因涉及病人的敏感数据，是否同意医生制作以及更正急救信息应当完全由参保人自己决定，因为一旦同意，则意味着事故发生后（比如急救病人昏迷时）医生将在无当事人授权的情况下自行读取。具体哪些应当归入急救信息，由专门设立的评估委员会制定統一标准。从2018年起在病人同意的情况下，急救信息将储存在电子医保卡中。提取和更新急救信息的医生将获得额外津贴。另外，此法还设想了未来可行的情形下，急救信息也可被用于个人的常规医疗保健。

为了促进医疗主体之间的电子通信。目前设想的方案涉及医院与医生、医生与病人之间的通信电子化。2016年7月1日起，如果医院以电子信件的方式给医生发送病人的出院单，则医院将获得每封1欧元的补贴。在德国，医生习惯通过书面信件给病人寄送诊疗通知、诊断结果以及账单等材料，实践中也发生过因信件寄送延误病人诊治的惨痛案例，为提高医患双方及时信息交换，该法设置55欧分/封的补贴鼓励医生寄送电子邮件。

鼓励第三方参与电子医疗

《电子医疗法（草案）》的另一个目的是促进病人药事安全。在德国，因药物间相交互作用引发的死亡率高于交通事故，通过制定用药计划汇总相关信息将极大提高病人的药事安全。这点对于那些在多位医生处就诊过的病人特别重要，又比如老人患有各类疾病，在各处诊治后被开具的处方药之间的交互作用不容忽视。根据该法，同时使用三种以上处方药的参保人将有权要求医生制定用药计划，医生能因此获得奖励。在执法初期，该用药计划暂时不存储于电子医保卡中，待条件成熟后再电子化。

对其他电子医疗应用保持开放。除了上述明确落实的电子化方案外，《电子医疗法（草案）》将对未来有可能开展的其他电子应用予以开放和鼓励。已经设想的包括促进医疗服务提供主体（如医院与医生、医生与医生）之间的合作、X光诊断结果电子化、简便参保人提供医疗证明（如接受疫苗注射或者生育证明）、为边缘地区的病人提供远程诊疗。除此之外，该法鼓励和资助作为自行政主体的各类行业协会开发更多的电子医疗应用。

在医疗信息数据化过程中，数据中心建设走在了法律前面。早在2005年1月，德国卫生领域各协会和医疗保险机构就以各占一半股份的形式联合组建了远程数据处理应用有限公司盖玛克，接替电子医保卡研发小组继续推广、照顾以及开发该卡及其基础设施。盖玛克公司作为该领域基础设施建设的“垄断主体”，负责经营跨越各医疗行业协会和机构的上位服务，大到设立中央网络供个别领域进行接入，还有权颁布必要的组织和技术方案，小到给参保人设计电子医保卡和给医生配备读卡器。总体来说，盖玛克负责盖房顶搭横梁，而间间房间的布置仍主要属于各具体领域的任务，如医生协会、医院协会、医疗保险机构协会。

目前的基础设施搭建主要围绕电子医保卡展开，《电子医疗法（草案）》也希望盖玛克研发建设脱离该卡的医疗应用基础设施。另外，基于卫生领域从医疗迈向保健的扩大化趋势，将来的基础设施也应当供非医疗行业使用，比如护理和科研领域。

隐私保护成医疗信息电子化成败关键

德国一直是个人数据法律保护最为严格的国家，1970年德国的黑森州拥有了全世界第一部个人数据保护法，1977年联邦通过了适用全境的法案。更关键的转折点发生在1983年，联邦宪法法院通过“人口普查案”从一般人格权和人性尊严条款中引申出了“信息自决权”，至今影响着该领域所有立法和法律实践。

大数据时代对个人数据保护提出了严峻挑战，在欧盟计划颁布《一般数据保护条例》的背景下，德国学界对《联邦个人数据保护法》展开了全方位的讨论，一边思考着如何更加有效地保护个人数据及其背后的人格利益，另一边也在反思原有制度设计是否还符合大数据背景，比如提取、处理和使用个人数据的目的原则是否已经形同虚设。

电子医疗领域直接涉及病人的敏感信息，正如联邦德国卫生部部长格勒所言，“电子医保卡以及医疗电子化隐藏着数据保护隐患……因此，我期待和联邦数据保护专员以及联邦信息技术安全局一起打造安全防护网络。”这也意味着，数据安全以及数据保护将决定着电子医疗的最终成败，如果保护不当将重演推行电子医保卡时的重重阻力，一旦保护得当，卫生领域将为全行业数据保护树立新的标杆。

除了由盖玛克公司与联邦数据保护专员、联邦信息技术局一起从技术上设计、保障和维护安全基础设施以外，《联邦个人数据保护法》和《社会法典第五卷》都有大量规定予以保护个人数据，《电子医疗法（草案）》又设想了以下保护机制。首先，该法设定的绝大多数医疗应用都按参保人的意愿开展，所以除了根据法律提取参保人的必要基本数据外，其他数据的提供、存储和传递完全按照自愿原则。其次，电子医保卡中的数据只能被用作医疗服务而被读取，所以可读取人员的范围仅限于具备执业资格的医疗人员，即所谓的双重保障原则。比如，只有在参保人确认医生持有电子医疗执业证件后（第一重），才可能将卡插入读卡器输入密码（第二重），唯一例外情形是授权医疗人员读取急救信息。该密码由参保人自行设定，不存在所谓的“一般口令”，这意味着第三人（保险机构、行政机关）都无法读取这些敏感医疗数据。而且，为了防止意外情况下的安全隐患，读取该卡的最新记录将备忘记载，参保人可凭此查证盗卡、盗用或者侵入记录。最后，该法遵循病人自治原则，将简化和便捷参保人阅览和核对电子卡中的各类信息，前期将允许其在医生处直接调阅，后期通过设置更多终端（如在医生诊所）实现参保人的自主操作。

通过德国最新颁布的《电子医疗法（草案）》可以发现，互联网医疗并不是一蹴而就，德国首先全面推广电子医保卡，然后基于此卡循序开展可行的电子应用的思路非常值得我国借鉴。而且，互联网医疗绝不是以开展远程医疗服务为唯一目标的“洪水猛兽”，相反，电子通信、医疗主体合作、急救信息、用药计划、医疗诊断结果电子化、健康咨询等才是德国电子医疗的关注重点。虽然我国立法还未跟进，实践中各类电子医疗服务却已经如火如荼展开，互联网挂号、在线辅助问诊、健康咨询等应用备受欢迎。所以，我国应当正视互联网医疗的巨大潜力与民间热情，有效合理利用信息通信技术，从病人利益出发全面建设互联网医疗的专属基础设施和开发各类应用。

拜斯亭丑闻

拜斯亭的药品名是西立伐他汀钠片，是一种降血脂、特别是降胆固醇的药品，适用于原发性高胆固醇血症、混合高脂血症、高胆固醇血症以及高甘油三酯血症。到目前为止，全世界大约有600万患者曾服用过拜斯亭，其中绝大多数是50岁至70岁的人。但如果这种药品和用于降低血液中甘油三酯的“吉非贝齐药品”合用，就存在发生“横纹肌溶解”不良反应的危险。横纹肌溶解是一种罕见的潜在威胁生命的不良反应，最开始的症状表现为肌肉无力、疼痛，最严重的可能引起肾脏损害。也就是说，如果一些患者胆固醇和甘油三酯指标都很高，就有可能合用这两类药品，也就存在发生横纹肌溶解症的危险。拜耳公司于1997年在德、美等国推出这种降胆固醇的新药。虽然该公司已经提醒消费者禁止这两种药物的合用，但仍然连续不断地收到了因合用药而引起横纹肌溶解的有关报告。更严重的是，在德国、美国、西班牙等国已有50多名患者被怀疑因服用了这种降胆固醇药而死亡。在这种紧急情况下，美国食品和药物管理局、欧盟药品评估机构EMEA、德国联邦药品和医疗产品局、法国药品监控局等机构立刻组织专门力量，对此事件进行彻底调查。鉴于此，2001年8月8日，拜耳公司宣布，在全球停止销售拜斯亭，同时回收所有已出售的藥物。据介绍，仅停止销售一项，拜耳公司就损失约6.5亿欧元。