重庆医改“七日维新”

刘建茂 张艳青

【案例】

3月25日，重庆市政府发布《重庆市医疗服务项目价格（2014年版）》，取代之前的价格表，拉开了重庆医改的改革大幕。同日，市物价局、市卫生计生委实施《重庆市医疗服务项目价格（2014年版）》，对六大类7886项医疗服务项目价格进行结构调整。

此次重庆医疗改革的内容是：依据市卫生计生委《重庆医疗服务项目价格（2014年版）政策解读》，在对接9128项医疗服务项目实行价格平移的基础上，对涉及大型设备检查、检验、诊查、护理、治疗、手术等六大类项目7886项做出价格结构调整，其中大型设备检查、检验类项目价格分别降低25%、25%，诊查、护理、治疗、手术类项目价格分别提高30%、30%、13%和13%。简单的说，就是降低大型医疗设备检查和检验类项目价格，提高诊查、护理、治疗、手术项目价格。

4月1日，重庆医改宣布中止，恢复医改前的价格。同日下午3时，相关部门召开全市电视电话会通知，本次价格调整停止，恢复到3月25日前的标准，并要求医院对新标准执行以来多收取的费用在两周内退还，低于原标准部分，做记账处理。

至此，这场以医疗服务项目价格调整为内容的医改，因大幅度增加了部分患者经济负担，引起了部分病人的强烈不满、部分市民上街抵制。导致本次医疗调价仅运行7日就被叫停，被网友们称为“最短命医改”。

【析因】

重庆医改新政为何失败？

是什么原因使得重庆这场医改在短短一周内夭折呢？为什么会出现“种瓜不得瓜”的意料之外的结局？

首先是医改方案本身存在值得商榷的问题，使得患者和广大公众对医改方案的不认同和反对情绪。医疗服务价格的改革是一个很敏感的问题，医疗服务项目价格的调整一直是医患矛盾中最核心的矛盾。它涉及多方利益的调整，稍一疏忽就会对各方利益造成损害，改得高了或者低了都不成。重庆医改服务价格的调整大幅度增加了部分患者的经济负担，引起了部分患者的质疑和抵制，甚至部分市民上街抵制。相关部门也承认方案的制定调查研究不够深入，对需长期治疗、经济负担重的特殊患者人群考虑不周。再者，重庆医改根据“沙盘”推演预测，降低大型医疗设备检查和检验类项目价格，提高诊查、护理、治疗、手术项目价格，体现医护人员和治疗服务的价值从这六个方面进行调整，没有针对医患收入状况对比上考虑，方案设计尚存值得考虑的地方。

其次，医改方案出台程序不正义的问题。医疗改革属于重大民生问题，关乎千家万户的公共利益乃至生命安全，涉及公众切身利益的价格调整都需要经过听证和科学论证，所以医疗改革方案的出台要慎之又慎。因此，重庆医疗服务价格的调整要符合公开透明的原则。但事实是重庆医改方案在出台过程中几乎没有开过一场听证会，缺失了听证论证的法定流程，缺失了患者和公众在方案制定中的参与过程，医改方案没有和受众商量就直接拿了出来。如果医改方案能够有效缓解“看病难、看病贵”问题且能较好的平衡各方利益，尚可得到广大公众认可；如果医改方案内容本身尚有疑问，再加上出台程序的问题，医改方案的合法性就要受到质疑了。

再次，社会公众对医改政策质疑的惯性。当前，由于我国社会贫富分化的形势严峻，公众存在仇官仇富的心理，造成公众对政府改革政策存在先入为主的不信任心理。医改属于重大民生问题，前述医改之中的两大问题进一步刺激公众对医改政策的质疑。在这个过程中，公众的非理性倾向非常明显，好的改革可能就会在“起哄”中夭折。此次医改中部分患者由于切身利益问题反对和抵制医改政策，公众一方面害怕“唇亡齿寒”站出来声援那些患者和市民，另一方面许多网民更多是以非理性的心理关注重庆医改，声讨重庆医改方案。

【纵深】

医改暴露的深层次问题

短短一周，以医疗服务价格调整为内容的医疗改革失败。“七日维新”失败的深层次问题到底是什么呢？

一是政府在医改政策出台中强烈的行政思维。首先是行政手段的“幽灵”附着在政府部门。我国一直在追求建立服务型政府和法治政府，倡导用市场手段和法治手段逐渐取代行政手段。但重庆改革方案政府推出乃至向社会公布的过程，可以发现行政手段如影随形，鲜见市场手段和法律手段发挥作用，未能体现出服务型政府和法治政府的特征。其次，政府为自己的政策出台背书。政府想要说明政府医改方案的合法性，希望能打消公众的疑虑。但对特殊群体患者的影响却是致命的，二者的平衡是一个难题。再次，重庆医改失败暴漏出政府部门在思考问题时没有将特殊人群的利益诉求考虑在内。政府作为社会公平的调节器，在为特殊人群提供公共服务方面有不可推卸的责任。

二是医改方案政策出台缺乏多方利益主体共同参与。首先，政府职能部门在方案制定中没有考虑和邀请多方利益代表共同参与。政府相关部门听取公众意见不够广泛，调查研究不够深入。欠缺通盘、系统设计思维，缺少预案。没有考虑到这场以医疗服务项目价格调整为内容的医改可能会增加部分患者的经济负担，进而引起质疑和抵制，造成部分市民上街抵制，探其原因就是行政思维。其次，患者、医院方、制药方、专家学者等未能参与进政策制定中来。第三，医疗服务价格到底如何定价，单靠政府部门的调研，难以准确计算出来。重庆医疗价格改革，不经医疗服务机构申请，只经卫生局、社保局、物价部门三方讨论商定就改变医疗服务定价。甚至，社保局也未能参与此次重庆医疗服务价格改革。

三是医改方案的设计是单一的、未加配套。独立的改革方案是很难生存下去的。首先，医疗改革是一整套复杂的综合体系的改革，而重庆的医改只进行了价格方面的调整，本应配套的医疗保障等政策没有进行，导致病人负担增加，抵制情绪增强，最终导致了医改失败。其次，重庆医改的重点是要提高医疗服务价格，但提高医疗服务价格的前提是降低药价。而重庆此次医改没有降低药价，就一意孤行调整医疗项目服务价格。再次，“七日维新”失败的根本原因在于公立医院的体制。本次医改是从体现医疗技术和医护人员的价值出发调整项目价格，目的在于提高医生的收入，遏制以药补医。真正想纠正这个局面，关键是医院的“市场化”和“去行政化”。就是去掉附着在医生身上“干部”身份，让其成为真正的专业人员，进而实行市场化机制，让医生凭着高超专业水平和优质服务增加收入。

【对策】

“七日维新”的经验及启示

重庆医疗改革，虽然只经历了短短七日就草草收场，但这场改革仍然不失为一次有意义的改革。任何一项改革，总有其值得肯定的一面。这场改革依然有许多值得肯定的经验。

首先，重庆医改“七日维新”，总体上符合医改大方向。第一，以医疗服务项目价格调整为内容的重庆医改是符合中央政策精神的。中央已把深化公立医院改革定为保障和改善民生的重要举措，而医疗服务价格改革就是深化公立医院改革的重要内容。第二，医疗服务价格改革是推行“医药分开”、破除“以药养医”的重要抓手。当前，财政、医疗服务收费、药品加成是对公立医院补偿的三大渠道。近年来，政府虽对公立医院的投入有所增加，但与GDP和财政支出的增长速度相比仍明显偏低，不足以补偿公立医院承担基本医疗服务所造成的政策性亏损。因而，医疗服务收费和药品加成仍是公立医院重要的补偿来源。而随着新医改进一步推行“医药分开”、破除“以药养医”，医疗服务收费作为公立医院的补偿作用日益凸显。第三，调整部分偏高的检验检查费用可以减轻患者负担，调整部分偏低医疗服务项目，体现医疗服务人员技术劳务价值，有助于激发医护人员活力。

其次，任何一项医疗改革政策要有整体性、协调性和系统性。医疗服务价格改革要全方位去思考，需要兼顾政府、医院、医生、医患等多方利益，要把医疗服务价格和药品价格、医保支付、大病保险、医疗救助这些工作统筹考虑，特别是要充分考虑特殊困难患者的健康权益，积极推进多方联动，加强医改政策的整体性、协调性和系统性；而医疗价格调整，如果不能辅助跟进医保覆盖范围扩大，以及报销比例的上升，则可能会伤害一些特殊群体的利益。

最后，政府在任何一项医疗改革中要有市场思维和法治思维。政府在医疗改革中到底是个什么角色？政府到底能不能使医院、医生和患者三方达到平衡？如果可以，以前行政手段的惯性思维应该处于一个什么角色？重庆医改“七日维新”的经验告诉我们，政府职能部门必须以市场手段、法治手段为主进行宏观调控，而非用行政手段去微观直接介入，行政手段只是辅助手段而已。市场的归市场，政府的归政府。比如，上文提到的公立医院“去行政化”，去除医生的“干部身份”，让医生真正成为靠专业知识提高自己收入的专业人员，而非靠等级、身份。政府职能部门只要制定好法治规则，其他的让市场机制发挥作用。我想，如此方能推动政府转向服务型、法治型，那么，任何一项医疗改革的成功指日可待。

重庆“后医改时代”的

危机公关

既然重庆医改原本的初衷和医改的方向和路子都是好的，再者无论如何医疗改革都是要进行下去的，那么，趁着社会对重庆医改关注的时机，展开“后医改时代”的危机公关很有必要。目的有二：在吸收各方批评建议的基础上，修改完善重庆医改方案；扭转公众对政府医改政策的不信任，挽回政府形象，借机重振医改步伐。

一是进一步调整医改方案。从重庆医改的经验看，要完善医疗服务价格的公共定价机制。今后在推行医疗服务价格改革时，应遵循公开、透明的原则，使医院、医生、患者代表、行业组织和医保部门等各利益相关者都能参与价格决策的过程。单纯由政府制定价格的时代已经过去，价格的调整要在市场中进行。北京大学政府管理学院教授顾昕表示，主张公共定价制度，即医保机构以“购买者”身份和医疗机构谈判定价。

二是医改政策的价值调整。医疗改革作为一项重大的公共政策，涉及以利益为核心的社会价值的分配。医疗改革政策关乎多方主体，涉及多个政府部门，涉及全体社会公众，涉及医院、医药上下游等等。医疗改革既要注重平衡各方利益，更要注重对特殊群体政策的倾斜，特殊群体意见听取不可忽视。

三是医改政策出台的程序正义。党的十八届四中全会，强调要健全决策机制，把公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定确定为重大行政决策法定程序，确保决策制度科学、程序正当、过程公开、责任明确。要遵循深入调研，聘请专家智库，进行政策评估，召开座谈会和听证会，社会公示等等。

四是逐步完善全民医保。随着医保制度的完善，医改方案才能最终得到很好的落实。因此，在医疗服务价格改革的同时，应统筹推进医疗、医保、医药改革，特别是要完善医保政策，逐步提高医保报销比例，满足大病重病、困难居民的基本医疗需求，以突出医疗事业的公益性，让因病致贫、因病返贫的现象不再发生。

五是进一步拓宽渠道让社会资本参与医疗服务的提供。政府鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构。社会资金可以直接向资源稀缺及能满足多元需求服务领域投资，采用多种形式参与公立医院改组。

（作者单位：中央党校）