只是一片阿司匹林

闵青

张海澄，北京大学人民医院心内科主任医师。中华医学会心电生理和起搏分会委员，北京医学会心理和起博分会常委，中国医药信息协会心脏监护委员会副主任委员。

在人类历史上，阿司匹林堪称全世界最著名、最传奇、最经久耐用的药物之一。可是著名法国导演吕克贝松却说：电影不是济世良药，只是一片阿司匹林。难道，阿司匹林并非我们想象的那么“万能”？究其原因，人们对于阿司匹林的使用，还是误区众多、乱象丛生。

相信很多人都听说过，阿司匹林可能会引发胃肠道大出血。一位做过支架、有陈旧性心梗的患者，因为担心服用阿司匹林会导致胃肠道出血，便擅自停药，结果发生了心肌梗死。不少老人都有这样的困惑：预防心脑血管疾病，阿司匹林到底该不该吃？服用后不但觉得没什么效果，反而觉得胃不舒服，能自己停药吗？本期我们就邀请到了北京大学人民医院心脏中心主任医师张海澄来为大家指点迷津。

走近阿司匹林

大众健康：阿司匹林几乎每个人都吃过，感冒发烧了可以吃，头痛了止痛可以吃，预防心脏病可以吃，抗风湿可以吃……很多老百姓就糊涂了：阿司匹林到底是治什么病的药呢？

张海澄：在人类历史上，阿司匹林堪称全世界最著名、最传奇的药物之一。阿司匹林在临床上有着非常多的用途。阿司匹林在最初被发现时，是用来镇痛、解热的，可缓解轻度或中度的疼痛，也用于感冒和流感等的退热。

还有一种很常见的用途就是抗血栓了。阿司匹林对血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，临床上用于预防一过性脑缺血发作、心肌梗死、心房颤动、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成，也可用于治疗不稳定型心绞痛等。

另外，阿司匹林还是治疗风湿热的常用药物，儿科上还用于川崎病的治疗等。

大众健康：如此看来，阿司匹林是个非常“万能”的药。但是法国导演吕克贝松却说过：电影不是济世良药，只是一片阿司匹林。这是为什么呢？

张海澄：阿司匹林用于解热镇痛时，仅能缓解症状，不能治疗引起疼痛和发热的病因，故需同时应用其他药物对病因进行治疗。

另外，阿司匹林虽然确实可以用于治疗多种截然不同的疾病，因此有人称之为“万能灵药”;但必须注意，治疗不同疾病时的用法、用量有天壤之别。

大众健康：阿司匹林在治疗众多疾病时，用法用量上具体有什么区别呢？

张海澄：关键在于剂量。剂量不同，阿司匹林的作用也会有不同：小剂量阿司匹林（75～300 毫克/日）具有抗血小板聚集作用，可用于防止冠脉和脑血管血栓性病变（例如心肌梗死和缺血性脑中风）以及其他术后的血栓形成;中等剂量阿司匹林（500毫克/天～3克/天）具有解热镇痛作用，常用于治疗感冒引起的发热、头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛、月经痛;大剂量阿司匹林（超过4克/天）具有消炎及抗风湿作用，用于治疗急性风湿热、风湿性关节炎和类风湿关节炎。

图/CFP

一字之差，天壤之别

大众健康：拜阿司匹林和阿司匹林有什么区别？

张海澄：拜阿司匹林一般指阿司匹林肠溶片，剂量较小，没有解热镇痛作用，是用来抗血栓的。

大众健康：走进药店，会发现有阿司匹林的片剂、泡腾片、肠溶片等各种剂型，看得我们眼花缭乱。仔细看看，有标注OTC的、有没标注OTC的……这些阿司匹林之间有什么区别？我们应该如何选择？普通片剂和肠溶片相比，到底哪个作用更“猛”呢？

张海澄：阿司匹林的剂型有很多种，包括普通片剂、肠溶片、肠溶胶囊、肠溶微粒、泡腾片……我们来说说常见的三种：普通阿司匹林片、阿司匹林肠溶片和阿司匹林泡腾片。

一般来说，普通阿司匹林片、阿司匹林泡腾片剂量较大，多每片0.5克，就是你说的相对较“猛”一些，多用于解热镇痛。阿司匹林肠溶片多为小剂量，其规格有每片25 毫克、40毫克、50 毫克、75 毫克、80毫克、100 毫克、300 毫克等。

刚才我们说过了，选用的关键主要在于剂量。所以，知道了不同剂量的阿司匹林的作用，就会觉得选用起来没那么复杂了。就我们常见的用途来讲，发热退烧及缓解疼痛，需要剂量大一点，应选择普通阿司匹林片剂或阿司匹林泡腾片。而预防血栓、保护心脑血管，需要剂量小一些，也就是说应该选择阿司匹林肠溶片。

大众健康：现在很多老人每天都服用小剂量阿司匹林来预防血栓。那么，这种阿司匹林肠溶片是去药店随便买来就可以用，还是需要看专科医生呢？如果医生已经给开过药，用完了，可以自己再去买点吗？

张海澄：阿司匹林是“双跨药”，当用于解热镇痛时是非处方药（OTC），当用于抗血栓时是处方药。刚才我们说过了，我们用它来抗血栓时，一般选择阿司匹林肠溶片;仔细看你就会发现，阿司匹林肠溶片的药盒上没有“OTC”的标记。

所谓的OTC是指不需要医生的处方即可在药店柜台自行购买和服用的药物。阿司匹林肠溶片不属于OTC药物，意味着必须在医生指导下才可以服用。因为有些人不适合服用阿司匹林（有禁用、慎用两种），服用后发生不良反应的风险会明显增高，甚至致命。

因此，一定要在专科医生的指导下购买和应用阿司匹林。即便医生已经给你处方阿司匹林，也不意味着你用完后可以自己到药店买药，还应到医生那里评估用药后的疗效、不良反应，以及出血的风险，并适时调整剂量和用法。

阿司匹林：让人又爱又恨

大众健康：多年前，高秀敏、马季、侯耀文等明星相继因心脏病突发去世。在全世界，每年死于心脑血管疾病的人数高达1500万。阿司匹林能够预防心脑血管疾病吗？社会上流传着吃三七粉能代替阿司匹林，这是真的吗？

张海澄：阿司匹林对血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成。对于已经患病的病人来说，服用阿司匹林属于二级预防，疗效已经被多个大样本的随机双盲实验证实，毋庸置疑。但对于还没有这些疾病的患者来说，如果单纯为了预防这些心脑血管疾病的发生而服用阿司匹林，则属于一级预防。对于一级预防的效果目前仍有争议，多项研究结果不尽相同，更多的研究还在进行之中。因此，如果你还没有心脑血管疾病，是否服用阿司匹林一定要遵照医嘱，由医生对你的血栓栓塞风险进行评估，决定是否需要一级预防。

而社会上流传的三七粉代替阿司匹林预防心脑血管疾病，目前没有证据支持这一点。

大众健康：很多老年人担心长期服阿司匹林会造成大出血，是这样的吗？服用多长时间后出血概率最大？

张海澄：阿司匹林可以抗栓，也就意味着有可能导致出血，这也是阿司匹林的不良反应之一。尤其是老年人、长期服用，会导致出血，出血的部位因个人情况而有所不同。有人出血较早，也有人长期服用后才突然出现出血。

在服用阿司匹林后出现恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛、黑便时，应格外注意，尽早去医院就诊。一旦出现呕血、便血，或剧烈头痛、恶心、呕吐，更应及时到急诊检查治疗。

在拔牙或手术前一周应停用，避免出血过多。能否停用阿司匹林，需要相应科室的医生进行评估，如心脏支架术后服用阿司匹林绝不能擅自停用，以免因支架血栓带来致命风险。这时，医生会选择以低分子肝素进行临时替代，防止因停用阿司匹林带来的危害。

阿司匹林，该不该吃？

大众健康：有些老年人患有好多年的高血压、糖尿病，听医生建议或是家人推荐吃阿司匹林，但是很多人觉得吃了没什么效果，而且听说有大出血的风险，就不敢吃了。那么，他们到底有没有必要继续吃呢？

图/CFP

张海澄：首先，服用还是停用阿司匹林，一定不能听家人、朋友推荐，必须听从医生的建议，医生会通过对你的现病史、既往史、症状、体征、各种化验和检查、伴随疾病等情况综合判断，评估你的血栓栓塞危险性，是否需要应用阿司匹林进行一级预防还是二级预防，能否突然停药，还是必须以其他药物代替。

目前百姓用药有两个极端，一是听风就是雨，别人说了阿司匹林好，可以预防心脑血管疾病，马上跟风买来就吃。另一个极端是，医生认为他需要服用阿司匹林，并开出阿司匹林处方给他，却因为听人说吃药后有出血风险，或听人说某某吃阿司匹林后脑出血死掉了，就吓得不敢服用。尤其是一直在服用阿司匹林的病人，身体已经习惯了阿司匹林的抗血小板作用，擅自突然停用，更会突然增加血栓栓塞风险，追悔莫及。

大众健康：还有的老年高血压、高血脂患者，有过脑梗的经历，医生建议服用阿司匹林，但因患有慢性胃炎，吃了一段时间感觉胃不舒服、烧心，也擅自停药了。这些人应该吃吗？

张海澄：这些患者已经得过脑梗，服用阿司匹林属于二级预防，获益明显大于风险，所以这些人是应该服用的。如果有胃炎，或吃了一段时间感觉胃不舒服、烧心，难以忍受，也不去看医生而擅自停药，也会增加血栓栓塞的风险。

建议去消化内科诊治，明确消化道疾病的严重程度，以及进行相应的治疗，比如杀灭幽门螺杆菌、同时服用抗酸药物等。

如果确实因消化道疾病不能应用阿司匹林，而临床又需要其抗栓，可以在医生指导下应用其他抗血小板凝聚药物，如氯吡格雷、西洛他唑等。

权衡利弊，谨慎服用

大众健康：所以决定是否服用的关键，就在于获益更大还是风险更大了，这一评估需要医生来做，而不是自己随便可以决定的。

张海澄：是的。无论是吃药还是停药，都要由医生来决定。所以说阿司匹林是把“双刃剑”，用好了披荆斩棘，用不好走火入魔。

大众健康：究竟哪些人必须吃阿司匹林呢？

张海澄：有动脉粥样硬化病史的新发或复发患者（如：心梗、脑梗或外周动脉疾病），心脑血管事件的风险显著增加，并可引起相关疾病乃至死亡，这些病人应当服用阿司匹林进行二级预防（即防止疾病的进展和事件发生）。当然，针对这些疾病的有效的二级预防措施还包括调整生活方式，如戒烟、控制体重、增加体育活动、调节饮食、以及应用药物疗法控制血压和胆固醇水平等。

大众健康：那么，什么样的人不适合吃阿司匹林？健康人需要吃阿司匹林当做保健药，预防血栓吗？

张海澄：以下患者应当禁用阿司匹林：有出血症状的溃疡病或其他活动性出血时、血友病或血小板减少症或其他出血倾向者、溃疡病或腐蚀性胃炎、葡萄糖6磷酸脱氢酶缺陷者（该品偶见引起溶血性贫血）、痛风（阿司匹林可影响其他排尿酸药的作用，小剂量时可能引起尿酸滞留）、肝功能减退时可加重肝脏毒性反应和加重出血倾向、高血压未良好控制时、肾功能衰竭时。

健康人不需要吃阿司匹林当作保健药，不一定能预防血栓，反而会有增加出血的风险。

阿司匹林怎么吃？

大众健康：关于阿司匹林的最佳服用时间，一直没有定论。有人说饭后吃药对胃刺激更小，也有人说应该饭前空腹吃。到底什么时候吃最合适、最可以减少胃肠出血？肠溶片是不是就不伤胃了？

张海澄：很多人（包括医生）认为应该餐后服用阿司匹林，说这样对胃刺激小，不伤胃、不容易出血，其实这都是臆测。

正确做法是，阿司匹林肠溶制剂应该在餐前空腹服用，因为这种阿司匹林的肠衣在强酸性环境中是不崩解的（空腹状态下胃内pH值约为1～2，是一个强酸环境，而十二指肠内pH值>7），肠溶阿司匹林在餐前服用时不会在强酸性的胃内崩解，而因为空腹，会快速通过胃进入十二指肠，并在十二指肠内崩解，因此，在餐前服用不会对胃黏膜产生直接的刺激与损伤作用。反之，若在餐后服用，食物可以改变胃内的酸碱环境，而且药物在胃内时间延长，可能会导致药物在胃内崩解，增加胃部不适和出血的风险。

图/CFP

大众健康：有人说，服阿司匹林后3～4小时才发生作用。而清晨心血管病风险较高，所以应该晚上提前服。这种说法合理吗？

张海澄：由于阿司匹林对于血小板的抑制作用是不可逆性的，虽然其血浆半衰期只有15～20分钟，但其抗血小板作用却可以持续一周（血小板的寿命为7天左右）。因此，在一天的任何时间服用阿司匹林，作用都应当是相同的。有人认为清晨时段血小板活性增强、心血管事件风险高，而主张在晚上或清早服药，都缺乏相应的证据。

大众健康：阿司匹林肠溶片的剂量五花八门，从25mg到100mg的都有。对于抗血栓的维持量来说，最佳剂量是多少？是吃的越少、出血风险越小吗？

张海澄：一般主张，如果是防治心脑血管疾病，阿司匹林的用量不宜大，国内外推荐剂量均为每日80mg～160mg，一日1次即可。一般来说，吃的越少、出血风险越小;剂量过大，反而抗血栓作用减弱。

大众健康：阿司匹林到底能不能长期服用？开始长期吃阿司匹林的人，能停药吗？是否就得终身服用？

张海澄：只要没有不良反应，阿司匹林就可以长期服用，尤其对于心脑血管疾病的预防，更是需要终身服用。对于长期服用阿司匹林的人来说，突然停药会使血栓栓塞风险骤然增高，因此，一定要在医生指导下用药，尤其是心肌梗死、心脏支架术后、冠脉搭桥术后等病人，突然停药会非常危险。

不得不说的秘密

大众健康：外科手术前需要停药吗？如果需要，提前多久停药？

张海澄：对于不担心伤口出血的外科手术（如眼部手术等），也不用腰椎穿刺进行硬膜外麻醉或腰麻的患者（如全麻、局麻，不担心腰椎穿刺所致蛛网膜下腔出血），可以不用停服阿司匹林。如果外科医生担心术野、伤口出血，或麻醉医生担心蛛网膜下腔出血，一般要停止服用阿司匹林5～7天。但对于血栓栓塞高危患者，应当以低分子肝素替代，术前12小时停用，术后再及时应用低分子肝素，稳定后更改为口服阿司匹林。

大众健康：高血压的患者，血压应该在什么范围最适用使用阿司匹林？

张海澄：对于高血压患者，一般来说血压不超过160/100mmHg时服用阿司匹林都是相对安全的，如果血压过高、血压不稳定，服用阿司匹林无疑会增加出血的风险，尤其是脑出血，严重者可以致命。因此，服用阿司匹林的患者应当监测血压变化，控制好血压。

大众健康：阿司匹林有何服用禁忌？不能和哪些药物合用？能否喝茶、饮酒？

张海澄：下列情况禁用阿司匹林肠溶片：（1）对阿司匹林或其它水杨酸盐，或药品的任何其它成份过敏;（2）水杨酸盐或含水杨酸物质、非甾体抗炎药导致哮喘的历史;（3）急性胃肠道溃疡;（4）出血体质;（5）严重的肾功能衰竭;（6）严重的肝功能衰竭;（7）严重的心功能衰竭;（8）正在服用氨甲蝶吟的患者;（9）妊娠的最后三个月。

在服用阿司匹林时，如果因感冒、关节疾病等需要服用消炎镇痛药，如消炎痛、布洛芬等，与阿司匹林合用更易导致胃肠道出血。

与激素如强的松、强的松龙等合用也会引起胃、十二指肠，甚至食管和大肠等消化道溃疡，一般不建议同服。

此外，最容易忽视的是，服用阿司匹林的同时，还在服用一些活血化瘀的中药制剂，也会增加出血风险。

服用阿司匹林应当戒酒，因为阿司匹林和酒精同服会增加胃出血危险。肠溶剂型、空腹服用，让阿司匹林尽快通过胃部，进入肠道内崩解，会大大减少服用阿司匹林引起胃出血的风险。

当然，也应避免浓茶、咖啡等可以刺激胃的饮品。

大众健康：做了支架、搭桥手术的人，是否需要服用阿司匹林？为什么？房颤患者呢？

张海澄：做了支架或搭桥的患者，必须服用阿司匹林或其他抗血小板药物，以防治在支架或搭桥的桥血管内形成血栓。房颤患者则应评估血栓栓塞的风险，如果属于中危或高危患者，应当实用华法林、达比加群等强的抗栓药，只有低危患者才能口服阿司匹林抗栓。

大众健康：谢谢您给我们普及了这么多有用的知识！

张海澄，北京大学人民医院心内科主任医师。中华医学会心电生理和起搏分会委员，北京医学会心电生理和起搏分会常委，中国医药信息协会心脏监护委员会副主任委员。