可吸收医用膜在重度宫腔粘连中的应用分析

余延晓 王宝金 任琛琛 杨 立 任瑞芳 鲁静荷 史中娜

郑州大学第三附属医院妇产科，郑州 450052

宫腔粘连是由宫腔手术操作或因放射、感染等造成子宫内膜破坏引起宫壁相互粘连而出现的一系列临床症状，包括月经异常（经量过少和闭经）、妊娠相关问题和合并症（不育、反复流产等）以及疼痛。目前公认的治疗方案为宫腔镜下宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesion，TCRA）。 由于粘连复发、宫腔纤维化的程度影响生殖结局，因此众多辅助治疗方法被研究应用。本研究在TCRA术后放置DIKFILM（迪康）可吸收医用膜，旨在探讨可吸收医用膜在重度宫腔粘连术后预防再粘连中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年10月～2014年10月就诊于郑州大学第三附属医院宫腔镜诊疗中心的73例重度宫腔粘连患者作为研究对象，平均年龄（28.56±4.63）岁。按照患者的意愿分为可吸收膜组（33例）和宫内节育器（IUD）组（40例）。 可吸收膜组中，平均年龄（28.48±4.72）岁，体重指数（20.17±1.50） kg/m2。 IUD 组中，平均年龄（28.67±4.57）岁，体重指数（20.33±1.22） kg/m2。两组的年龄、体重指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。排除标准：性激素6项指标异常；β-HCG阳性；乳腺彩超及子宫附件彩超、术前宫腔镜检查提示子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫纵隔；血、尿常规，肝、肾功能等检查异常者。本研究经医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 仪器和设备 采用日本Olympus公司生产的连续灌流双极电切镜，膨宫介质为生理盐水，压力设为110～130 mmHg，流速为 400 ml/min。 B 超为 ALOKA-370凸阵超声扫描仪，探头频率3.5 MHz。

1.2.2 诊断标准 根据1978年March提出的IUA分类标准[1]。轻度：累及宫腔＜1/4，粘连菲薄或纤细，输卵管开口和宫腔上端病变很轻或清晰可见。中度：累及1/4～3/4宫腔，仅粘连形成，无宫腔壁粘连，输卵管开口和宫腔上段部分闭锁。重度：累及宫腔＞3/4，宫壁粘着或粘连带肥厚，输卵管开口和宫腔上段闭锁。

1.2.3 术前准备和手术过程 手术在月经干净3～7 d内（闭经患者在确诊后）进行，术前2 h口服米索前列醇片400 μg软化宫颈，术时采取膀胱截石位，常规消毒铺巾，在静脉全身麻醉、B超监护下行TCRA，自中线向两侧壁切开，B超下可见宫底壁及两侧壁厚度基本一致，恢复宫腔正常形态后，宫腔注射玻璃酸钠25 mg，并放置充水球囊（在B超监护下对Foley导尿管球囊充水 3～5 ml）[2]。

1.2.4 术后治疗 术后3天IUD组更换圆形宫内节育器，可吸收膜组更换为DIKFILM可吸收医用膜，术后第 1天口服戊酸雌二醇（E2V）3 mg，3次/d，至月经第17天，随后5 d加服黄体酮胶囊200 mg，2次/d，停药后等待月经来潮。于月经第5天起再次口服相同剂量E2V 21 d，期间的最后5 d加服黄体酮胶囊，服用剂量、方法同前。于每个人工周期加服黄体酮前至本院复查彩超，测量子宫内膜厚度。行经2次后月经干净2～3 d行宫腔镜检查评估宫腔恢复情况，如宫腔仍有粘连，行钝性分离后按原方案处理，有生育需求者复查宫腔镜无粘连后，IUD组取出宫内节育器，指导患者试怀孕。

1.3 疗效判定标准

①月经改善：月经量由无到有或者由少到多为有效；月经量较前无明显改善为无效。②复查宫腔镜效果：第2次宫腔镜检查无粘连为显效；IUA分级下降，但宫腔内仍有粘连为有效；IUA分级与术前无差别或加重为无效。总有效=显效+有效。③妊娠情况：以B超见宫内妊娠囊并可见胎心为准。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组月经改善及宫腔恢复率的比较

可吸收膜组的月经改善率为93.9%，显著高于IUD组的75.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。可吸收膜组的宫腔恢复率为90.9%，显著高于IUD组的72.5%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组月经改善及宫腔恢复率的比较[n（%）]

2.2 两组的宫腔镜检查结果

IUD组中，19例行宫腔镜检查无粘连，21例有粘连，其中10例粘连等级下降，15例行钝性分离后再次行宫腔镜检查显示宫腔形态恢复正常，5例行2次钝性分离，1例行3次钝性分离。可吸收膜组中，20例行宫腔镜检查无粘连，13例有粘连，其中10例粘连等级下降，11例行钝性分离后再次行宫腔镜检查显示宫腔形态恢复正常，2例行2次钝性分离。

2.3 两组妊娠率的比较

IUD组中有生育需求30例，8例确诊宫内妊娠，妊娠率为26.7%。可吸收膜组有生育需求25例，7例确诊宫内妊娠，妊娠率为28.0%，两组的妊娠率比较，差异无统计学意义（P=0.912）。

2.4 两组的子宫内膜厚度变化情况

在每个人工周期口服黄体酮前测量子宫内膜厚度变化，两组第2个人工周期口服黄体酮前子宫内膜厚度较第1个人工周期厚，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组第1个、第2个人工周期加服黄体酮前子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

表2 两组2个人工周期加服黄体酮前子宫内膜厚度的比较（mm，±s）

表2 两组2个人工周期加服黄体酮前子宫内膜厚度的比较（mm，±s）

与IUD组同周期比较，*P＞0.05

时间 IUD组 可吸收膜组第1个人工周期第2个人工周期t值 P值5.25±0.22 5.48±0.28-4.308 0.000 5.26±0.21*5.56±0.29*-4.993 0.000

2.5 两组用药后的不良反应发生情况

大剂量雌激素应用2个人工周期后，IUD组有4例偶感胃部不适，3例乳房胀痛。可吸收膜组1例胃部不适，1例乳房胀痛，停药后不良反应均可消失。两组经乳腺B超检查无异常疾病发生。2个人工周期后复查血常规、凝血功能及肝肾功能，两组均在正常范围。

3 讨论

宫腔粘连可有变化多样、极端不同的临床表现。月经异常（经量过少和闭经）、妊娠相关问题和合并症（不育、反复流产等）以及疼痛可视为宫腔粘连的三联征[3]。宫腔粘连的治疗目的是恢复宫腔正常形态，预防粘连复发，修复损伤内膜以及恢复正常生育功能。手术仍是宫腔粘连的标准治疗，药物及屏障治疗应作为手术后的辅助治疗，术后的复查及随访也尤为重要[4]。尽管目前采取各种措施，但重度宫腔粘连术后的再粘连率高达62.5%[5]。如何预防术后再粘连成为临床医师面临的主要挑战。目前药物促进内膜生长（药理学）和物理屏障保持宫腔形态（物理学）是防治粘连复发的最主要的两种方法[6]。

药物治疗为雌孕激素口服，目前口服方法有雌激素连续治疗及雌孕激素人工周期治疗。有研究显示，雌激素连续口服效果优于人工周期治疗[7]。本研究采用雌孕激素人工周期治疗，在后5 d补充孕激素撤退出血，籍此观察服药期间的月经情况，可避免局部子宫内膜过度增生[8]。E2V是临床较为常用的一种外源性雌激素，是人体天然雌激素17β-雌二醇的前体，通过微粒化和酯化，可使其溶解性增高，易于吸收，进入体内后代谢为雌三醇，遵循内源性雌二醇的生物转化途径。术后口服E2V的剂量为4～10 mg，多数学者由于担心大剂量雌激素的不良反应，如肝肾功能、血凝试验异常，血栓形成风险及甲状腺乳腺异常增生等，主张采用低剂量雌激素，本研究73例重度宫腔粘连患者均口服9 mg E2V，术后随访不良反应，仅9例有胃肠道不适及甲状腺异常，无1例血栓形成，停药后不良反应均可消失，且低剂量雌激素应用术后复发率较高[9]。部分学者认为术后给予9 mg大剂量激素口服预防宫腔粘连的原因可能为加速宫腔裸露区的上皮化，及子宫内膜的修复[10]，因此本研究中采用口服大剂量E2V预防粘连复发。随访过程中，在加用黄体酮前测量子宫内膜厚度，第2个人工周期子宫内膜厚度较第1个人工周期厚，提示大剂量雌激素应用有效，可促进子宫内膜增长。

宫腔内膜修复需要一定的时间，在此期间有可能发生再粘连。目前，物理屏障治疗有宫腔放置IUD、Foley尿管、透明质酸、羊膜移植物等。在宫腔粘连术后放置Foley球囊有较好的预防效果，但患者常感觉疼痛，有潜在的感染风险。透明质酸凝胶等生物屏障可以降低再粘连的风险，治疗宫腔粘连有效。采用放置Foley球囊72 h后更换为宫内节育器或者DIKFILM可吸收医用膜，既避免了上行感染问题，同时也减轻了患者痛苦，提高了依从性。羊膜移植是近年来新型的预防宫腔再粘连方法，主要作用机制为屏障作用、抗感染作用，纤维素支架有助于吞噬细胞迁移及杀灭细菌，促进内膜修复作用[11]，但没有足够的证据支持羊膜的使用，且关于羊膜在宫腔内的转归和羊膜应用后妊娠的情况等远期疗效，有待进一步大样本的研究观察。2010年美国妇科腔镜学会关于宫腔粘连治疗的指南提出：不建议使用含铜IUD及T型环[12]。本研究采用惰性圆形宫内节育器，在TCR A后单纯放置IUD，由于占位有限，不能完全分隔子宫内腔，因而预防再次粘连发生的效果不理想，术后宫腔镜复查圆环周围仍可见粘连带，放置DIKFILM可

秦琰等[15]的研究显示，病程、粘连程度、术后内膜厚度是影响生殖结局的主要因素。粘连程度不仅与患者术后的妊娠相关，更是影响生殖结局的独立因素。宫腔粘连的程度结合术后内膜厚度可以预测患者的生殖预后。本研究中，所有研究对象均为宫腔重度粘连，子宫内膜厚度为5.56 mm。术后适宜妊娠的内膜厚度为9～11 mm，在辅助生殖治疗中内膜厚度最小要达到5～8 mm。本研究中，妊娠率为26.7%～28.0%，一方面可能与随访时间较短有关；另一方面与大部分重度粘连患者残存内膜较少，对激素反应不敏感，正常内膜功能尚未恢复有关。同时宫腔粘连术后妊娠发生早产、胎盘异常等情况仍需进一步随访观察。

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