非计划二次开胸术后并发症危险因素分析

卫向阳 孙英民 宋志斌

非计划二次开胸术后并发症危险因素分析

卫向阳 孙英民 宋志斌

作者单位：471000 河南省洛阳市，河南科技大学第一附属医院心脏外科

目的 总结心脏直视术后非计划二次开胸术后并发症的危险因素，为临床心脏直视术提供预警理论依据。方法 总结回顾2011年3月至2014年11月期间施行的心脏外科手术1600例，85例患者行非计划二次开胸手术，其中40例出现纵隔感染、肾功能衰竭、多脏器功能衰竭等并发症，余45例无并发症。分别给患者性别、年龄、体重、首次手术方式、术前诊断、二次开胸时机、术前合并症、恶病质、菌血症赋值，运用Logistic回归分析法，筛选出危险因素。结果 性别、年龄、体重、首次手术方式、二次开胸时机、菌血症为非计划二次开胸术后并发症的危险因素。结论 充分评估危险因素，为临床首次直视心脏手术提供预警，竭力避免非计划再次手术，保证临床治疗效果。

非计划； 二次开胸手术； 危险因素

心脏外科手术是一种高风险手术，术后不可避免出现并发症，有些并发症需再次开胸手术干预，即非计划二次开胸手术。并非所有二次开胸手术都会出现严重并发症，但一旦出现，后果严重，极易引起医疗纠纷。本研究回顾性分析非计划二次开胸手术并发症的危险因素，为临床首次心脏直视手术提供预警，避免非计划二次开胸手术。我科自2011年3月至2014年11月期间，共施行心脏外科手术1600例，85例患者行非计划二次开胸手术，其中40例出现纵隔感染、肾功能衰竭、多脏器功能衰竭等并发症[1]，余45例未发生并发症。现将二次开胸手术并发症的危险因素运用Logistic回归方法分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 全组1600例患者，均行心脏外科直视手术，其中85例非计划二次开胸手术，与国内报道发生率一致[2]，年龄1.5～76.0（46±1）岁，平均体重（30.0±1.3）kg，其中纵隔出血60例，感染性心内膜炎3例，迟发型心包填塞2例，胸骨哆开纵隔炎19例，传导阻滞1例。85例首次手术方式如下：瓣膜置换术35例、冠状动脉搭桥术30例、先天性心脏病修补术15例。术前心功能Ⅱ级13例、Ⅲ级16例。术前经临床、心脏多普勒超声、多排螺旋CT和细菌学试验明确诊断。以40例出现并发症者为试验组，未出现并发症的45例为对照组，两组患者二次开胸构成见表1。

表1 两组患者二次开胸患者构成（±s，例）

表1 两组患者二次开胸患者构成（±s，例）

组别 例数 男/女 年龄（岁） 体重（kg） 瓣膜置换术 冠状动脉搭桥术 大血管手术 先天性心脏病修补对照组 45 32/13 42±4 43±6 7 18 5 10试验组 40 12/28 43±3 40±5 21 7 11 1

1.2 方法 将85例二次开胸患者临床资料进行Logistic回归分析。方法如下：分别将患者的性别、年龄、体重、首次手术方式、术前诊断、二次开胸时机、术前合并症、恶病质、菌血症设为变量，将变量进行赋值，将连续变量分组设为亚变量，各变量具体赋值情况见表2。

表2 非计划二次开胸患者并发症危险因素的变量与赋值

2 结果

最终进入Logistic回归模型的危险因素见表3。患者性别（X1）、首次手术方式（X4）、二次开胸时机（X6）、恶病质（X8）、菌血症（X9）为非计划二次开胸手术并发症的危险因素。

表3 进入Logistic回归模型的危险因素的估计值

3 讨论

非计划二次开胸手术是每位心脏外科医生都要面临的问题，患者出现了意外的并发症，常需手术紧急处理，构成了非计划的再手术。此种手术极易引起医疗纠纷[3]，而且也易引起第二次或第三次的再手术。因患者处于应激状态，脏器往往存在功能不全[4]，非计划二次开胸手术极易出现并发症，如纵隔感染、肾功能衰竭、多脏器功能衰竭，最终导致患者死亡。本研究以非计划二次开胸手术引起并发症者为试验组，以未出现并发症者为对照组，回顾性分析非计划二次开胸手术出现并发症的危险因素，为临床医师在施行首次手术时充分评估手术风险，避免非计划二次开胸手术提供依据。

本研究提示，女性患者手术并发症概率高，其相对于男性患者优势比为2.65，女性患者耐受手术能力低于男性，本研究二次开胸出现并发症40例中女性为28例、男性12例，纵隔感染10例、肾功能不全23例、多脏器功能衰竭10例，死亡6例，其中女性4例。所以女性要尽力避免非计划二次再开胸，并要求首次手术精益求精，包括手术适应证的选择，手术操作的速度和精度，力求手术过程的平稳进行。本研究提示，首次手术方式亦为非计划二次开胸手术并发症的危险因素，先天性心脏病修补手术常能耐受非计划二次开胸手术，获得性心脏病如瓣膜置换、冠脉搭桥、大血管手术常难以耐受非计划二次开胸手术。本组非计划二次开胸出现并发症40例，有39例为获得性心脏病患者，其中瓣膜置换21例、冠脉搭桥7例、大血管手术11例，1例为复杂性成人法洛四联症。瓣膜病患者由于病程长，术前凝血机制差，心脏功能失代偿，术后因纵隔出血而行开胸止血术，术中、术后应用大量血液制品，患者二次开胸止血后出现纵隔感染、胸骨哆开，最终患者因感染引起多脏功能衰竭而死亡。冠脉搭桥患者非计划二次开胸手术原因，为纵隔出血、纵隔炎、胸骨哆开、桥血管不通畅、吻合口狭窄，以及粗糙的吻合技术，造成吻合口难以控制的出血，开胸术后出血难以控制，使用大量血液制品，伴随患者心功能不良，二次开胸术后患者首要并发症为肾功能衰竭，其次为纵隔感染、多脏器功能衰竭。本研究提示，二次开胸时机亦为危险因素之一，患者因纵隔出血常需要及时二次开胸止血[5]。笔者体会，对于纵隔出血应严格按照传统的标准，即＞4ml/kg，连续3 h。研究提示，及时的开胸止血（术后5 h内）可以避免二次开胸的并发症，而不及时的二次开胸止血（术后5 h后），常有灾难性的并发症，如急性肾功能衰竭、呼吸功能不全、心力衰竭、纵隔感染、多脏器功能衰竭。不及时的二次开胸止血常伴有心包填塞、大量血液制品的使用，对机体是严重的创伤[6]。恶病质亦为非计划二次手术的危险因素，高龄、瘦小、女性常属此类。本组2例患者属此类，二次开胸后均出现纵隔感染、胸骨哆开，最后肾功能衰竭、多脏器功能衰竭而死亡。此类患者多伴随骨质疏松、全身营养不良、脏器功能衰退，常不能耐受二次手术的打击。临床上此类患者手术指征应严格把握，术前积极改善患者的营养状况，术中应精益求精，极力避免患者的任何并发症[7]。本研究提示，菌血症亦为非计划二次开胸并发症的危险因素。本组2例大血管患者因纵隔感染而行非计划二次开胸手术，细菌培养为耐甲氧西林金葡菌。这2例患者行胸骨固定术后，反复纵隔感染，最后死于严重的神经系统并发症。故要对伴随菌血症的纵隔感染高度警惕，以防预后不良。

本研究通过分析非计划二次手术并发症的危险因素，为临床心脏外科手术提供预警机制。此种预警应从患者住院时即开始，直至围手术期全程，包括对患者全身状况的评估、全身脏器功能的调整、严格把握手术适应证、术中精细操作、术后严密观察，极力避免非计划二次手术的并发症[8]。

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Analysis of risk factors of the complications after unplanned re-opened thoracotom y operation

Analysis of risk factors of the com plications after unplanned re-opened thoracotom y operation

WEIXiang-yang，SUN Ying-min，SONG Zhi-bin.The Cardiac Surgery Department of the First Filiate Hospital of Henna Science and Teconology University，Luoyang 471000，China

WEIXiang-yang，E-mail:wxydxj2001@163.com

ObjectiveTo provide a highly early warning theory with analyzing risk factors of the unplanned secondary opened thoracotomy operation.MethodsFrom March 2011 to November 2014，1600 cases were performed heart surgery，including 85 patients underwent the unplanned secondary thoracotomy，40 cases complicated mediastinal infection，renal failure，multiple organ failure and other complications and 45 cases without complications.They were analyzed by logistic according gender，age，body weight，the first operation method，preoperative diagnosis，re-exploration opportunity，preoperative comorbidities，cachexia，bacteremia，then determine the risk factors of the complications after unplanned secondary thoracotomy.ResultsGender，age，body weight，the first operation method，re-exploration opportunity，bacteremia were the risk factors of the complications after unplanned secondary thoracotomy.ConclusionAssessing the risk factors for cardiac surgery before operation can provide early warning，avoid unplanned reoperation and ensure clinical outcomes.

Unplanned； Re-opened thoracotomy operation； Risk factors

卫向阳，E-mail:wxydxj2001@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.05.025

R654.2

A

1672-5301（2015）05-0474－03

2015-02-21）