A型肉毒毒素联合CO2点阵激光治疗眼周皱纹的临床疗效和安全性观察

王师平， 樊 星， 夏 炜

A型肉毒毒素联合CO2点阵激光治疗眼周皱纹的临床疗效和安全性观察

王师平， 樊 星， 夏 炜

目的 探讨A型肉毒毒素联合CO2点阵激光治疗眼周皱纹的临床疗效和安全性。方法 将年龄27～65岁且寻求改善眼周皱纹的门诊患者60例，随机平均分为3组，分别给予A型肉毒毒素注射，CO2点阵激光治疗，A型肉毒毒素注射联合CO2点阵激光治疗。每例患者在治疗前，治疗后即刻，治疗后7 d、1、3、6个月进行随访评价。结果 单纯接受肉毒毒素注射的患者，在治疗后3～7 d开始出现动态皱纹的改善；接受CO2点阵激光以及A型肉毒毒素注射联合CO2点阵激光治疗的患者，术后即刻可观察到静态皱纹的改善，且肉毒毒素注射联合CO2点阵激光治疗的患者，其动态皱纹的远期效果改善更加明显。 结论 A型肉毒毒素联合CO2点阵激光治疗可同时改善眼周的动态皱纹和静态皱纹，并有明显的紧肤作用，且不良反应较轻，是进行眼周年轻化治疗的理想方法。

A型肉毒毒素； 点阵激光； 眼周皱纹

自A型肉毒毒素(以下简称肉毒毒素)用于治疗眉间纹以来，接受肉毒毒素治疗面部皱纹者越来越多。虽然肉毒毒素在注射美容中长期占据首位，但其对静态性皱纹的改善效果甚微。CO2点阵激光可直接穿透至真皮层，使胶原纤维发生不同程度的收缩，进而达到抚平细小皱纹，淡化深皱纹以及紧致皮肤的作用。自2013年11月至2014年8月，我们对60例患者进行了眼周皱纹的治疗，旨在研究肉毒毒素联合CO2点阵激光治疗眼周皱纹，是否具有优于单项治疗的美容效果。现报道如下。

1 研究对象

1.1 临床资料 本组共60例患者，随机平均分为3组，每组20例，男女不限；年龄27～65岁，平均35.5岁。均为寻求改善眼部皱纹且6个月内生活、工作稳定，能做到定期复查与随访者。1.2 排除标准 ⑴无法按时复诊和随访。⑵对治疗效果要求过高。⑶对肉毒毒素以及利多卡因过敏。⑷6个月内有妊娠或哺乳计划的女性患者。⑸患有严重传染病和凝血功能障碍。⑹局部破损或患有其他活动性皮肤病，如感染、银屑病、单纯疱疹等。⑺治疗部位进行过永久性填充治疗(如爱贝芙)，或6个月内进行过填充治疗(如胶原蛋白)。⑻曾进行面部美容外科手术治疗的患者，如面部提升术、鼻背及以下其他部位整形治疗。⑼治疗前1个月内有暴晒史。⑽皮肤类型在V型以上者[1]。

2 治疗方法

2.1 注射材料 采用肉毒毒素注射，100 U/瓶 (衡力，兰州生物制品研究所生产)。采用标准注射方法，治疗的皱纹包括额纹、皱眉纹和鱼尾纹。2.2 点阵激光 采用超脉冲CO2点阵激光 (eCO2，韩国LUTRONIC公司)。治疗范围为上、下睑和鱼尾纹区域。2.3 操作方法 接受肉毒毒素注射的患者，通过表情纹确定注射点，根据个体皱纹分布，每侧鱼尾纹注射点为3～6点，眉间纹为3～5点，额纹为5～7点。治疗前30 min，将利多卡因乳膏涂抹于眼周治疗区域，根据定点的数量，用2.5 ml生理盐水稀释100 U 肉毒毒素，每点注射量为2～4 U，用30 G针头按定点进行皮下注射；注射完毕后，压迫局部1～5 min，防止肿胀、淤青发生。接受点阵激光治疗的患者在麻醉药充分起效后，清洁消毒局部皮肤，采用120手具，功率20 W，能量30～50 mJ，覆盖率50～75 spots/cm2的治疗参数，将光斑均匀打在治疗区域。在皱纹明显的区域可重复治疗1、2次，治疗结束后立即外涂抗生素凝胶并冰敷。对采用肉毒毒素联合CO2点阵激光治疗的患者，先行激光治疗，待治疗后冰敷至少10 min，再行肉毒毒素注射，每点注射量同上。2.4 术后护理 单纯接受肉毒毒素注射的患者，治疗后进行短暂观察，若无异常，即可正常生活。接受点阵激光治疗的患者，应冰敷治疗区域24 h，术后48 h治疗区域避免沾水，之后可正常洗脸，但要避免使用磨砂类洗面奶。术后每日早晚2次局部涂抹抗生素凝胶，连续3 d；为促进脱痂，可每日使用消毒级面膜敷脸；治疗区域3个月内注意防晒，需涂抹防晒指数SPF 30/PA的防晒产品，外出时可佩戴太阳镜。

2.5 随访时间 每例患者在治疗前，治疗后即刻，治疗后7 d、1、3、6个月进行随访评价。

3 结果

3.1 安全性 本组共60例患者，治疗时对注射和点阵激光引起的疼痛均能耐受，个别患者对点阵激光治疗较敏感，在缩小单次治疗光斑覆盖面积后有所改善。5例患者接受激光治疗后留有暂时色素沉着，经严格防晒并配合左旋维生素C导入，术后3个月色素沉着消退。

3.2 治疗效果 随访2周至6个月，采用VISIA皮肤分析仪进行图像采集和数据分析，根据面部整体美容程度改善(GAIS)情况为标准[2]，共有5个分级得分：-1为恶化；0为无效；1为稍有改善；2为明显改善；3为完全改善。本组所有患者均表示眼周皱纹有所改善，其中单次治疗1个月时效果最为明显。从对患者评价的结果看，点阵激光对静态皱纹有更好的治疗效果，其明显改善者16例；对动态皱纹改善效果有限，明显改善者仅4例；肉毒毒素注射则可明显减轻动态皱纹，术后1个月明显改善者17例，而静态皱纹明显改善者仅1例；联合治疗组对静态皱纹和动态皱纹均有明显的改善(图1)，其综合满意率评分远高于其他两组(表1～3)。此外，从结果可以看出，各组单次治疗后3个月时，其效果逐渐减退，6个月时大部分疗效消失。

4 讨论

目前使用最广泛的非手术面部年轻化方法包括：软组织填充材料注射、肉毒毒素注射、激光嫩肤以及化学换肤等。目前的发展趋势是将多种治疗方法相结合，以取得更好的年轻化效果。

肉毒毒素是一种不可逆转阻断突触前释放乙酰胆碱的神经毒素，已成功用于治疗面部痉挛性疾病，如睑痉挛、斜视、局限性肌张力障碍等。自Carruthers等[3]首先报道应用肉毒毒素治疗眉间纹以来，肉毒毒素除皱的适应证扩大到几乎所有的面部皱纹，包括鱼尾纹、额纹等。然而，肉毒毒素仅对动力性皱纹有效，而对皮肤弹性、质地改变而产生的静态性皱纹效果甚微。而且，肉毒毒素能够注射的部位也有一定的局限性，如下睑区域进行肉毒毒素注射，可能出现下睑退缩或松弛性睑袋等问题，因此，眼周肉毒毒素注射后残余的下睑皱纹等成为治疗上的棘手问题[3-4]。

1983年，RR Anderson和JA Parrish首次描述了选择性光热解理论，此后激光便被广泛用于皮肤美容领域。逐渐发展出的CO2点阵激光，波长为10 600 nm，被皮肤中的水选择性吸收而产生表浅剥脱和微小的真皮热损伤，从而达到嫩肤和紧肤的作用。另一种广泛使用的点阵激光是ER:YAG点阵激光，波长较短(2940 nm)，更容易被皮肤中的水选择性吸收，是CO2点阵激光的10倍，因此，其产生的热损伤远低于CO2点阵激光，但其紧肤效果不如CO2点阵激光明显[5]。因CO2点阵激光采用扫描点阵方式发射激光，可直接穿透至真皮层，气化皱纹或其他皮肤病变，同时刺激真皮胶原蛋白的增生，进而启动组织修复、胶原重排等一系列创面愈合反应。由于胶原纤维在激光的作用下会产生约1/3的收缩，使细小的皱纹被拉平，深度的皱纹变浅、变细，使皮肤变得紧致光泽。因此，我们采用CO2点阵激光作为眶周皮肤静态皱纹和质地改善的首选治疗。

图1 A型肉毒毒素联合点阵激光治疗眼周皱纹前后对比 a. 术前左侧位(静态) b.术后1个月左侧位(静态) c. 术前右侧位(静态) d. 术后1个月右侧位(静态) e.术前正位(静态) f.术后1个月正位(静态) g. 术前左侧位(动态) h.术后1个月左侧位(动态) i.术前右侧位(动态) j. 术后1个月右侧位(动态) k.术前正位(动态) l.术后1个月正位(动态)Fig 1 Comparison between the preview and the postview of static wrinkles treated by botulinum toxin type A injection combined with CO2fractional laser. a. left lateral preview (static). b. left lateral postview at 1 month (static). c. right lateral preview (static). d. right lateral postview at 1 month (static). e. frontal preview (static). f. frontal postview at 1 month (static). g. left lateral preview (dynamic). h. left lateral postview at 1 month (dynamic). i. right lateral preview (dynamic). j. right lateral postview at 1 month (dynamic).k. frontal preview (dynamic). l. frontal postview at 1 month (dynamic).

表1 激光组患者的满意度评价

表2 肉毒毒素注射组患者的满意度评价

表3 联合治疗组患者的满意度评价

肉毒毒素与各种光电疗法结合治疗，越来越受到人们的重视。对于较浅的细纹，光电治疗可以刺激皮肤产生新胶原蛋白和重新排列，而肉毒毒素能使皮肤下方的肌肉张力降低，活动减少，能进一步促进新胶原的排列，使激光治疗后的皮肤按照无皱纹的方式愈合，产生更加光滑的肤质，并能有效防止皱纹复发[1,6]。对较重的皱纹，肉毒毒素与其他方法联合治疗也有很好的疗效[7-8]。Zimbler等[9]采用自身对照研究，在一侧面部的鱼尾纹、额纹和眉间纹注射肉毒毒素，在另一侧注射盐水进行对照，均联合使用激光焕肤，所有肉毒毒素注射区域均显示与盐水对照更好的除皱紧肤效果，以鱼尾纹区域最为明显。Yamauchi等[10]对33例患者的眼周进行了肉毒毒素联合激光焕肤治疗，取得了良好的效果。Carruthers和Carruthers[11]对30例鱼尾纹采用宽带光源(broadband Light， BBL)联合肉毒毒素治疗，美容效果明显。2008年，JG Khoury等对15例患者进行肉毒毒素联合强脉冲光治疗，发现自身半面部治疗侧显著优于对照侧(盐水注射)，皱纹消失，而且减少了光电疗法后产生的皮肤红肿问题。

以上研究对象均是皮肤类型为Fitzpatrick Ⅰ～Ⅲ型的白种人群，而对于亚洲皮肤类型的研究非常缺乏。因此，我们采用前瞻性、随机、对照方法，研究CO2点阵激光联合肉毒毒素注射对于眼周皱纹的作用效果。结果表明，采用肉毒毒素注射可明显减轻动态皱纹；点阵激光则对静态皱纹治疗效果较好；二者联合治疗，其效果和满意率更为理想。为了达到持续的除皱效果，术后4～6个月须再行2次治疗，以达到更持久的美容效果。

[1] 曾 东, 余文林, 熊 杰, 等. A型肉毒毒素微滴注射嫩肤53例临床疗效及安全性观察[J]. 中国美容整形外科杂志, 2014,25(1):10-13.

[2] Yan X, Xu J, Lu C, et al. A multicenter study of the efficacy and safety of restylane in the treatment of nasolabial folds in China[J]. Plast Reconstr Surg, 2009,124(5):256e-257e.

[3] Carruthers J, Fournier N, Kerscher M, et al. The convergence of medicine and neurotoxins: a focus on botulinum toxin type A and its application in aesthetic medicine-a global, evidence-based botulinum toxin consensus education initiative: part Ⅱ: incorporating botulinum toxin into aesthetic clinical practice[J]. Dermatol Surg, 2013,39(3 Pt 2):510.

[4] Sepehr A, Chauhan N, Alexander AJ, et al. Botulinum toxin type a for facial rejuvenation: treatment evolution and patient satisfaction[J]. Aesthetic Plast Surg, 2010,34(5):583-586.

[5] Zimbler M, Undavia S. Update on the effect of botulinum toxin pretreatment on laser resurfacing results[J]. Arch Facial Plast Surg, 2012,14(3):156-158.

[6] 唐建兵, 李 勤. 近十年注射美容的现状与趋势[J]. 中国美容整形外科杂志, 2014,25(1):1-3.

[7] 张 亮, 吴溯帆. 透明质酸与肉毒毒素联合注射治疗重度眉间纹[J]. 中国美容整形外科杂志, 2014,25(1):19-22.

[8] 王忠杰, 张 政, 王志军. 联合应用A型肉毒毒素与软组织填充剂治疗眉间纹的临床观察[J]. 中国美容整形外科杂志, 2011,22(11):656-658.

[9] Zimbler MS, Holds JB, Kokoska MS, et al. Effect of botulinum toxin pretreatment on laser resurfacing results: a prospective, randomized, blinded trial[J]. Arch Facial Plast Surg, 2001,3(3):165-169.

[10] Yamauchi PS, Lask G, Lowe NJ. Botulinum toxin type A gives adjunctive benefit to periorbital laser resurfacing[J]. J Cosmet Laser Ther, 2004,6(3):145-148.

[11] Carruthers J, Carruthers A. The effect of full-face broadband light treatments alone and in combination with bilateral crow′s feet Botulinum toxin type A chemodenervation[J]. Dermatol Surg, 2004,30(3):355-366.

Clinical effect and safety observation of botulinum toxin type A injection combined with CO2fractional laser on eye wrinkles

WANGShi-ping,FANXing,XIAWei.

(DepartmentofBurnandPlasticSurgery,AffiliatedHospitalofLintongSanatoriumoftheLanzhouMilitaryRegion,Xi′an710600,China)

Objective To evaluate the effectiveness and safety of botulinum toxin type A injection and CO2fractional laser on treatment of eye wrinkles. Methods Sixty patients with eye wrinkles, aged from 27 to 65, were divided into three groups randomly. They were treated with botulinum toxin type A, CO2fractional laser, or the combined therapy. Pictures were taken for each patient before treatment and immediate, at 7 days and 1, 3, 6months after treatment, with which the results were evaluated. Results At 3 to 7days after treatment, the dynamic wrinkles of patients treated with botulinum toxin type A injection were alleviated. The static wrinkles of patients treated with CO2fractional laser with or without botulinum toxin type A injection were alleviated right after the treatment. The dynamic wrinkles of those who treated with the combined therapy got better long-term effect. Conclusion It is effective and safe to treat eye wrinkles by using botulinum toxin type A injection and CO2fractional laser combined therapy.

Botulinum toxin type A; Fractional laser; Eye wrinkles

710600 陕西 西安，兰州军区临潼疗养院附属医院 烧伤整形科(王师平)；第四军医大学西京医院 整形外科(樊 星)；中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 毛发移植中心(夏 炜)

王师平(1983-)，男，陕西人，主治医师，博士.

夏 炜,100144,中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 毛发移植中心,电子信箱：xiawei@psh.pumc.edu.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.01.002

R622；R454.2

A

1673-7040(2015)01-0005-04

2014-10-17)

注射美容与并发症