自体真皮游离移植在乳房再造术中的应用

杨燕文， 张 勇， 冯自豪， 王道和， 亓发芝

论 著

自体真皮游离移植在乳房再造术中的应用

杨燕文， 张 勇， 冯自豪， 王道和， 亓发芝

目的 研究并评价自体真皮游离移植在乳房再造中的治疗效果。方法 回顾分析自2013年5月至2014年1月，乳腺癌行保留乳头乳晕/保留皮肤的乳腺切除术后，即刻假体置入乳房再造并同期放入自体游离真皮组织的6例患者。术后随访6～14个月。结果 6例患者移植真皮组织均存活良好，供区无并发症，移植区覆盖组织厚度明显增加，外观质地改善，无感染、血肿、血清肿等并发症产生。结论 对于乳腺癌行保留乳头乳晕/保留皮肤的乳腺切除术后放置假体再造乳房的患者，自体真皮游离移植能增加局部组织覆盖，改善局部外观和质地，减少假体外露的发生，且并无明显并发症发生。

自体真皮； 假体置入； 乳房再造

丰满挺拔而富有弹性的乳房是女性重要的第二性征，也是女性美的象征。乳腺癌术后造成患者乳房残缺，使女性特征缺失，造成其严重的心理负担，影响其社会交往乃至家庭生活。乳房再造不仅能恢复乳腺癌患者的身体曲线美，也能修复患者心灵上的缺失感，对于提高患者术后的生活质量有很大的帮助。自2013年5月至2014年1月，我们在行乳腺癌保留乳头乳晕/保留皮肤的乳腺切除术的同时，应用乳房假体即刻置入行乳房再造，并在下皱襞处放置自体游离真皮组织，取得了良好的治疗效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共6例患者。年龄38～47岁。均行保留乳头乳晕的乳腺切除术，术中行前哨淋巴结活检结果均为阴性，未行淋巴结清扫。TNM分期为TisN0M0或 T1N0M0，病理类型均为浸润性癌。术后均未行放疗，而是根据病理结果进行化疗。术中保留局部皮肤、乳头乳晕、胸大肌及胸小肌组织，即刻放入乳房假体，并行自体真皮组织游离移植。所有自体游离真皮组织均取自下腹部，切取范围为5 cm×11 cm～7 cm×20 cm。

2 手术方法

选择进行保留乳头乳晕或保留皮肤的乳腺切除术患者，术中快速冰冻切片病检，切缘和乳头乳晕后的基底组织无癌组织残留和浸润。淋巴结的清扫与否根据前哨淋巴结结果来决定。

即刻行假体置入乳房再造术，术前根据对侧乳房大小选取相应容积的乳房假体，在行乳腺切除术后，自原切口剥离胸大肌下腔隙，切断内下方胸大肌止点处部分肌束，制备囊腔。将扩张器放入制备的囊腔中，调整患者至半坐位，注水至两侧乳房大小接近，形态对称，根据注入水量选择假体，并测量肌肉下缘至再造乳房下皱襞的距离。

自体真皮组织切取：根据测量大小，在下腹部耻骨上缘设计并标记相应切取真皮范围，呈椭圆形(相当于小型腹壁整形术切口)，先修剪去除表皮，再切取下方真皮组织，保留真皮下少量脂肪组织。供区游离减张后直接拉拢缝合。将切取的游离自体真皮组织放入原乳房下极处，下缘固定于再造乳房下皱襞处，真皮边缘与周围肌肉缝合固定，并在外侧保留一小口，从中将扩张器取出，放入所选乳房假体(图1)。

注意保护假体，调整假体位置满意后，缝合关闭假体放入口，在胸大肌下腔隙留置引流管一根接负压球，另在皮瓣下胸大肌上留置引流管一根接负压球，缝合皮肤，局部轻加压包扎。术后留置引流管2周，根据引流量酌情拔除，并应用抗生素预防感染。

3 结果

术后随访3～14个月，未出现感染、积液、血肿、切口裂开、脂肪液化、假体外露等并发症。所有患者术后乳房形态好，假体表面覆盖确切，在下皱襞处未触及明显假体外形。无包膜挛缩发生(图2)。2014年2例患者术后2周行乳房彩超，可见术区无明显积液，真皮组织清晰可见，存活良好，与表皮贴合良好，有一定厚度，局部有血流反应(图3)。

4 讨论

随着对乳腺癌研究的不断深入和诊断技术的发展，越来越多的乳腺癌在早期就被检测出来，行保留乳头乳晕/保留皮肤的乳腺切除术的患者越来越多，这为即刻行乳房假体置入的乳房再造术提供了良好的基础。即刻假体置入的乳房再造术具有创伤小，手术操作简单安全，术后恢复时间短的特点，而且再造的乳房外观形态好，容易被患者接受，是现在应用较多的一种乳房再造的手术方式。即刻乳房再造可安全地应用于乳腺癌高危者预防性乳房切除术后、乳腺原位癌及早期浸润癌乳房切除术后。

乳腺切除后假体置入的层次是在胸大肌后，将假体放入肌肉后间隙能使假体与切口间有一层组织间隔，减少因乳腺癌术后局部皮肤坏死造成的假体外露，以及术后假体可被触及等情况发生。保留乳头乳晕/保留皮肤的手术方式，虽然为假体的置入提供了较为充裕的皮肤，但仍无法改变肌肉的有限性。假体的置入会使表面肌肉被拉伸变薄，降低了其覆盖的强度，使假体突破肌肉至皮下的概率增高，增加了假体外露的机会。同时由于肌肉的张力作用，可能造成术后假体的位置偏上，外形不够自然，尤其遇到对侧有下垂的情况，两侧差距可能更大。而且肌肉的张力过高，可能也会使包膜挛缩的发生率有所增加。为了避免这些情况的发生，有学者采取了松解肌肉下极附着点这一方法来降低肌肉的张力。不过在应用后发现，对肌肉附着点的松解，会造成下极的薄弱，增加了假体外露的机会，使假体在皮下被触摸到轮廓的情况明显增多。针对这一情况，有学者提出在肌肉下缘与乳房下皱襞之间的薄弱处增加一片真皮组织来改善[1]。

图1 手术方法 a. 先修剪去除表皮 b. 切取真皮组织 c. 真皮组织 d. 放入乳房下极处真皮组织 图2 术后3个月

a. 正面观 b. 侧面观 图3 术后2周彩超

Fig 1 Operation process. a. removal of epidermis. b. harvest of dermis. c. dermal tissue. d. placement of dermis in the inferolateral breast. Fig 2 Postview at 3 months. a. frontalview. b. lateralview. Fig 3 Postview at 2 week by ultrasound.

脱细胞真皮基质(acellular dermal matrix, ADM)在乳腺癌术后即刻行假体置入乳房再造的患者中应用已较广泛[2-8]。ADM多来源于异体真皮，不含细胞只含网状胶原纤维的结构特征，使其免疫原性较低，一般在移植后逐渐被降解并由受体结缔组织代替，主要起到一个屏障和引导组织再生的作用。自体组织的植入，可能会相对减轻机体的炎症反应，减少并发症的发生，有利于缩短血管长入的时间，使组织与周围一体化的过程尽早完成。此外，ADM高昂的费用和国内缺乏有效的获取途径也使其应用受到一定限制。

自体真皮游离移植的应用取材方便，也未增加并发症的发生率，且自体组织安全经济，减少了异物置入后的感染风险，并减轻了患者的经济负担[9-11]。自体游离真皮的切取，常规是取自患者下腹部，但这相当于做了一个小型的腹壁整形，同时改善了腹壁的外形，而瘢痕位置较低，隐蔽性较好，比较容易被患者接受。对于部分对侧乳房较大或下垂的患者，如同时进行对侧乳房的缩小悬吊术，可选择在对侧乳房切取真皮，取决于患者腹部情况和患者的主观意愿。在我们现阶段进行的手术中，并无相关的严重并发症出现，腹壁真皮组织切取的伤口均愈合良好，瘢痕不明显。

需要指出的是，自体真皮组织切取的大小，不能过于随意。建议手术中，先分离胸大肌，放入扩张器扩至理想容积后进行测量，再行切取腹壁真皮组织，考虑到其切取后的收缩，应适当加以扩大，以避免切取真皮组织大小不足的情况发生。由于植入的真皮组织是游离组织移植，其自身没有血供，需要靠受区组织来供养，等待血管的长入。因此，要注意术后的包扎固定，尽量使真皮组织与保留皮肤贴合良好，避免反复滑动，并注意避免因术区积血、积液等原因而影响局部血供，致使移植失败的情况发生。虽然植入自体真皮组织后，能够营造一个更为自然、适度下垂的乳房形态，使两侧乳房外形更为对称，但这一手术方式并不适合对侧严重下垂的患者。对于这类患者，建议同时进行对侧乳房的悬吊术，并可从切除的多余组织内，切取所需的自体真皮组织。自体真皮组织的应用，使乳房再造的假体可以即刻置入，而不需要Ⅱ期扩张后置入，大大减少了患者的创伤，缩短了手术时间及后续治疗的次数和时间，显著减少了住院时间和费用，有利于患者心态的调整和术后的恢复。同时，也避免了保留乳头乳晕/保留皮肤的乳腺切除术后皮肤的萎缩再扩张这一过程。

目前，由于对于这类即刻乳房再造手术中植入自体真皮组织的应用，尚处于初始阶段，术后效果及并发症的观察随访时间较长，通常为10个月至2年[10]，因此，这一方式的长期效果尚有待进一步观察研究。我们也将对这些患者进行长期随访，观察其术后效果和并发症，以了解真皮有无挛缩吸收和包膜挛缩发生。

综上所述，自体真皮游离移植应用于即刻假体置入的乳房再造术，能获得满意的效果，且花费少，创伤较小，操作方便，是值得推荐的一种手术方式，但尚需通过长期随访来了解远期并发症发生情况。

[1] Gamboa-Bobadilla GM. Implant breast reconstruction using acellular dermal matrix[J]. Ann Plast Surg, 2006,56(1):22-25.

[2] Spear SL, Sher SR, Al-Attar A, et al. Applications of acellular dermal matrix in revision breast reconstruction surgery[J]. Plast Reconstr Surg, 2014,133(1):1-10.

[3] Gunnarsson GL, Børsen-Koch M, Wamberg P, et al. How to perform a NAC sparing mastectomy using an ADM and an impla-nt[J]. Gland Surg, 2014,3(4):252-257.

[4] Bullocks JM. DermACELL: a novel and biocompatible acellular dermal matrix in tissue expander and implant-based breast reconstruction[J]. Eur J Plast Surg, 2014,37(10):529-538.

[5] Namnoum JD. Expander/implant reconstruction with AlloDerm: Recent experience[J]. Plast Reconstr Surg, 2009,124(2):387-394.

[6] Antony AK, McCarthy CM, Cordeiro PG, et al. Acellular human dermis implantation in 153 immediate two-stage tissue expander breast reconstructions: determining the incidence and significant predictors of complications[J]. Plast Reconstr Surg, 2010,125(6):1606-1614.

[7] Kim JY, Davila AA, Persing S, et al. A meta-analysis of human acellular dermis and submuscular tissue expander breast reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,129(1):28-41.

[8] Potter S, Chambers A, Govindajulu S, et al. Early complications and implant loss in implant-based breast reconstruction with and without acellular dermal matrix (Tecnoss Protexa®): A comparative study[J]. Eur J Surg Oncol, 2015,41(1):113-119.

[9] Krishnan NM, Chatterjee A, Van Vliet MM, et al. A comparison of acellular dermal matrix to autologous dermal flaps in single-stage, implant-based immediate breast reconstruction: a cost-effectiveness analysis[J]. Plast Reconstr Surg, 2013,131(5):953-961.

[10] Abenavoli FM. Autoderm: an alternative bioprosthetic for breast reconstruction[J]. Plast Reconstr Surg, 2014,133(5):726-727.

[11] Haydon N, Southwell-Keely J, Moisidis E. Imbricated dermal flap′: a novel technique for autologous augmentation in immediate breast reconstruction after skin-sparing mastectomy[J]. Eur J Surg Oncol, 2014,40(6):673-675.

Application of autologous dermal free graft in the breast reconstruction

YANGYan-wen,ZHANGYong,FENGZi-hao,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,ZhongshanHospitalFudanUniversity,Shanghai200032,China)

Objective To assess the effect of autologous dermal free graft in breast reconstruction. Methods A retrospective review was performed on 6 patients who underwent immediately breast reconstruction with prosthesis and autologous dermal free graft after mammectomy with nipple/areola and skin reservation from April of 2013 to January of 2014. Results The implant positioning and contour of all the 6 patients were excellent without infection, hematoma or seroma. Conclusion Autologous dermal grafts could be effectively used for the patients who underwent mammectomy with nipple/areola and skin reservation with a low complication rate and excellent aesthetic results.

Autologous dermal; Prosthesis insertion; Breast reconstruction

200032 上海，复旦大学附属中山医院 整形外科

杨燕文(1981-)，女，广东人，主治医师，硕士研究生. 通信作者：亓发芝，200032，复旦大学附属中山医院 整形外科，电子信箱：qi.fazhi@zs-hospital.sh.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.08.010

R655.8

A

1673-7040(2015)08-0479-03

2015-03-13)