晚期高位胆道恶性梗阻性黄疸ERCP、PTCD和手术治疗的对比性研究

孙孚波 唐锟 隋璐璐 徐刚 刘小方

晚期高位胆道恶性梗阻性黄疸ERCP、PTCD和手术治疗的对比性研究

孙孚波 唐锟 隋璐璐 徐刚 刘小方

目的探讨晚期高位胆道恶性梗阻性黄疸各种姑息减黄法的优劣，为临床推广作指导。方法选取86例山东省烟台毓璜顶医院收治的晚期高位恶性梗阻性黄疸患者，按治疗方式随机分为姑息性手术组、ERCP组和PTCD组，对比三组患者的术前术后治疗效果，同时对各组间的治疗效果进行比较。结果三组患者治疗后各项指标明显优于治疗前，差异具有统计学意义(P＜0.05)。PTCD治疗效果好于ERCP，治疗效果可靠。结论晚期高位胆道恶性梗阻性患者，各引流措施均可有效缓解梗阻，但PTCD操作方便，安全性好，具有更好的经济效益。

高位恶性梗阻性黄疸；姑息手术；ERCP；PTCD

高位恶性梗阻性黄疸指由恶性肿瘤引起肝总管水平以上部位胆道梗阻、胆汁淤积[1]，可导致患者肝、肾功能损害，凝血功能障碍、免疫功能障碍及继发感染等[2]，常见的恶性肿瘤包括肝门部胆管癌、肝细胞癌、胆囊癌、转移癌等，由于发现时多为晚期，临床上仅有约20%患者可能获得根治性手术切除[3-4]，姑息性减黄治疗临床意义重大[5]。本文通过对比性研究姑息手术、PTCD、ERCP对患者病理生理改变上的区别从而为临床医师采取何种治疗方法提供一定支持，具有一定的临床价值；同时比较住院时间、住院费用等寻求一个具有较好经济效益的治疗方法。

1 资料和方法

1.1 一般资料和分组烟台毓璜顶医院2012-01—2013-07期间收治的晚期高位恶性梗阻性黄疸患者，共计86人，男54例，女32例，年龄39～78岁，平均年龄(58.5±19.5)岁，肝门部胆管癌56例、肝细胞癌2例、胆囊癌13例，肝门部转移癌15例，按引流方式随机分为三组，其中姑息手术组患者30例，PTCD组42例，ERCP组14例。

1.2 治疗方法姑息手术：姑息切除加肝肠吻合术，肝管空肠吻合，术中放置胆道支架管内引流；PTCD：B超定位，超声引导下选择胆管扩张明显的一侧穿刺，留置外引流管；ERCP：常规行ERCP经十二指肠乳头插管造影，留置导丝，经导丝缓慢送入扩张探条行狭窄部位扩张，选择合适长度的塑料胆道支架置入。

1.3 观察指标分别于术前1 d，术后1 d、7 d、14 d采集晨起空腹外周血，于本院检验科通过配套机器及试剂测定患者生化指标(包括总胆红素、直接胆红素、ALT、AST、ALP、GGT)、血内毒素指标(G-菌脂多糖)、凝血功能指标(包括纤维蛋白原凝血酶原时间PT、APTT)及免疫功能指标(包括血清总补体、补体C3、C4、免疫球蛋白IgG、IgA、IgM的浓度)；并于治疗过程中观察有无并发症，出院时统计出院费用及住院时间。

1.4 统计学处理使用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，测量数据以平均数±标准差(±s)表示，统计方法运用重复测量资料的方差分析及两两比较LSD-t检验方法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高位恶性梗阻性黄疸患者三种治疗方法前后血生化、凝血酶及免疫指标检测及比较

2.1.1 姑息手术治疗术前术后各项指标的变化及比较术前术后生化指标及血内毒素指标各阶段方差分析显示差异具有统计学意义(P＜0.05)。术后1 d下降程度与术前结果差异无统计学意义(P＞0.05)；生化指标、凝血酶原指标及G-菌脂多糖在术后7 d、14 d下降程度与术前相比有统计学意义(P＜0.05)，尤其术后14 d下降尤为明显，其中TBIL和ALP术后14 d与术后7 d比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。凝血酶原及免疫指标术前术后显示有不同程度的下降，方差分析结果显示差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。

2.1.2 ERCP治疗术前术后各项指标的变化及比较术前术后生化指标及血内毒素指标各阶段方差分析显示差异具有统计学差异(P＜0.05)。术后1 d下降程度与术前结果差异无统计学意义(P＞0.05)，说明此治疗方法在手术早期效果不明显；生化、凝血酶原指标及G-菌脂多糖在术后7 d、14 d下降程度与术前相比差异有统计学意义(P＜0.05)，其中ALP术后14 d下降尤为明显，与术后7 d比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。凝血酶原术前术后显示有不同程度的下降，方差分析结果显示差异无统计学意义(P＞0.05)。免疫指标IgA、IgG、IgM术后有升高的趋势，补体呈现下降的趋势，但与术前相比均无明显差异(表2)。

表1 姑息手术治疗术前术后各项指标的变化及比较(n＝30)

表2 ERCP治疗术前术后各项指标的变化及比较(n＝14)

2.1.3 PTCD治疗术前术后各项指标的变化及比较术前术后生化指标及血内毒素指标各阶段方差分析显示差异具有统计学差异(P＜0.05)。术后1 d下降程度与术前结果差别无统计学意义(P＞0.05)，说明此治疗方法在手术早期效果不明显；生化指标在术后7 d、14 d下降程度与术前相比差异有统计学意义(P＜0.05)，其中GGT、ALP、ALT术后14 d下降尤为明显，与术后7 d比较差异有统计学意义(P＜0.05)。凝血功能、免疫指标及G-菌脂多糖术前术后方差分析结果显示差异无统计学意义(P＞0.05，表3)。

表3 PTCD治疗术前术后各项指标的变化及比较(n＝42)

2.2 高位恶性梗阻性黄疸患者三种治疗方法术前术后各指标不同阶段的结果比较术前三组各指标除ALP与IgM外其余差异均无统计学意义，对其余指标进行方差分析，三组差异具有统计学意义时进行各阶段两两比较(表4)。术后7 d及14 d在总胆红素、转氨酶等生化指标比较上，手术组、PTCD组下降程度大于ERCP组，直接胆红素手术组降低幅度大于PTCD组、ERCP组，且差异具有统计学意义(P＜0.05)，提示手术组及PTCD组在降总胆红素与降酶上1周后优于ERCP组。术后7 d手术组、ERCP组凝血改善上优于PTCD组(P＜0.01)；术后14 d手术组凝血改善优于PTCD、ERCP组(P＜0.05)；提示手术及ERCP治疗方式在凝血机制改善上优于PTCD。术后7 d、14 d各组中免疫功能均有所改善，但差异无统计学；手术组及PTCD组术前后各免疫指标升降程度较ERCP组更为明显，但无明显性差异。术后7 d及14 d分别进行比较发现：手术组及ERCP组血内毒素下降大于PTCD组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，但手术组及ERCP组之间无显著性差异。同时在组内术前后比较时发现PTCD组术后14 d血内毒素较术后7 d不降反升，提示长时间的外引流可能会导致内毒素血症的加重。

表4 高位恶性梗阻性黄疸患者三种治疗方法术前术后各指标不同阶段的结果比较

3 讨论

恶性梗阻性黄疸是临床上比较复杂和棘手的病症，早期无特异性症状，发现时多为晚期，尤其是高位恶性梗阻性黄疸，手术切除率低，临床上大部分患者仅能行引流术[6]，姑息性引流可以改善患者生活质量，为下一步实施放化疗等其他治疗提供必要条件，目前主要通过手术、PTCD及ERCP等方法来实现[7-8]。外科手术曾是姑息性引流的最佳手段，但随着介入治疗技术的不断发展，有人认为对于失去手术切除机会的患者，内镜支架治疗应作为姑息性治疗的首选[9]。有研究认为，PTCD与内镜下胆管引流的有效率和存活期无明显差别，且具有并发症少、安全有效等优点[10]。PTCD引流或支架置入为治疗高位恶性梗阻性黄疸的首选方法，临床上究竟采取何种方式引流能够使患者最大获益，目前尚无定论。

本研究结果显示，三组患者治疗后，梗阻得到不同程度的解除，胆道压力下降可使肝脏血流增加、代谢增强；血胆红素浓度的降低使肝功能逐渐好转，但恶性高位胆道梗阻患者由于肿瘤生长位置的特殊性，梗阻部位位于肝门、左右叶肝管互不相通，导致部分手术及介入引流效果不理想。术后7 d及14 d在总胆红素、转氨酶等生化指标比较上，手术组、PTCD组下降程度大于ERCP组，且差异具有统计学意义(P＜0.05)；提示手术组及PTCD组在降总胆红素与降酶上术后7 d、14 d优于ERCP组，这也可能与本组ERCP选用塑料支架、管径较细有关；胆红素血症对免疫系统有直接抑制作用，胆红素水平的逐渐降低，使其对免疫系统的抑制作用也逐渐减弱。肝脏KuPffer细胞功能逐渐恢复，免疫功能逐渐增强。数据显示术后14 d手术组、PTCD组免疫功能恢复上优于ERCP组；术后三组凝血机制较术前均有改善，PTCD组较手术组凝血机制恢复慢，考虑与胆汁不能进入肠道，影响脂肪和脂溶性物质吸收，维生素K缺乏相关；手术与ERCP虽两种治疗方式均为内引流，但从长期疗效看，ERCP可能有再堵可能，手术组在凝血机制改善上更佳。内毒素指标的下降程度上手术组及ERCP组要优于PTCD组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，因为胆汁内胆盐等对肠内菌群的过度繁殖和内毒素的产生有抑制作用，能够维持完整的肠黏膜屏障，防止毒素吸收，中和胆道及消化道的抗原、细菌、毒素，从而降低肠源性内毒素血症；外引流因胆汁不能有效进入肠道，从而可能使肠道菌群移位入血，不能有效防止内毒素血症。

根据本实验结果综合考虑，对于晚期高位恶性胆道梗阻患者，姑息手术及PTCD治疗效果好于ERCP；手术治疗效果可靠，可作为治疗晚期恶性高位梗阻性黄疸的一个方法；PTCD操作方便，安全性好，具有更好的经济效益，如预计生存期3个月以上者，还可放置胆道支架转为内引流，更适用于晚期恶性高位梗阻性黄疸。

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[3]商昌珍，闵军，陈亚进.肝门部胆管癌的外科治疗：争议与展望[J].临床外科杂志，2014，22(3)：147-148.

[4]彭承宏，程坤.肝门部胆管癌手术方式的正确选择[J].中华消化外科杂志，2012，11(1)：11-14.

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ObjectiveTo investigate the advantages and disadvantages of various palliative treatment methods for biliary drainage of late malignant biliary obstructive jaundice so as to provide guidance for clinical expansion.Methods 86 sufferers with late malignant biliary obstructive jaundice admitted into Yuhuangding hospital of Yantai，Shandong province were randomly divided into palliative surgery group，ERCP group and PTCD group，and the clinical effects of the three groups before and after the treatment were compared.ResultsAfter the treatment，each index of the three groups was clearly better than that before the treatment and the differences were of statistical significance(P＜0.05).The therapeutic effect in the PTCD group was better than the ERCP group.ConclusionFor patients with late malignant biliary obstructive jaundice，all drainage methods can effectively alleviate the obstruction，but PTCD has easy operation，good security，and better economic benefit.

High biliary malignant obstructive jaundice；Palliative surgery；ERCP；PTCD

2014-12-22)

1005-619X(2015)10-1059-05

10.13517/j.cnki.ccm.2015.10.019

264000山东省烟台毓璜顶医院肝胆外科