阿司匹林在抗凝治疗中使用剂量的个体化差异

徐婷

【摘要】阿司匹林在防止血栓形成，预防心脑血管意外方面有无可替代的好处，以致在临床上广泛使用。但是关于长期服用阿司匹林的最佳每日剂量一直存有争议，很多临床医生认为必须在75～100 mg/d才能达到效果，但有药效学数据证明长期服用阿司匹林30 mg/d就足以完全抑制血小板血栓形成。因此提倡根据个体化差异制定适合的用药方案。以期达到有效抗凝效果及降低不良反应发生率。

【关键词】心脑血管意外；抗凝；有效剂量；个体化差异

【中途分类号】R451 【文献标识码】A

Aspirin use in anticoagulant therapy dose of individual differences

【Atstiact】Pick to： aspirin in preventing thrombosis， heart cerebrovascular accident prevention has irreplaceable advantages， that is widely used in clinic. But on the best long-term aspirin daily dose have been controversial， many clinicians believe must be in 75-100 mg/d in order to achieve effect， but there is pharmacodynamic data to prove that long-term aspirin dosages as low as 30 mg/d are enough to fully inhibit platelet thrombus formation. Therefore advocate according to individual differences make suitable regimen. In order to achieve effective anticoagulant effect and reduce the incidence of adverse reactions.

【Key words】Heart cerebrovascular accident； Anticoagulation； Effective dose； Individual differences

阿司匹林在防止血栓形成，预防心脑血管意外方面有无可替代的好处，以致在临床上广泛使用。但是关于长期服用阿司匹林的最佳每日剂量一直存有争议，很多临床医生认为必须在75～100 mg/d才能达到效果，但有药效学数据证明长期服用阿司匹林30 mg/d就足以完全抑制血小板血栓形成。目前在阿司匹林使用过程中还存在许多误区，主要体现在适用人群、合适剂量、使用时间和如何正确看待副作用等方面。

阿司匹林的常见不良反应

1 胃肠道反应

最常见的不良反应为胃肠道反应，抗风湿剂量阿司匹林可刺激延髓催吐化学感受区，呈现恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等病症。长期或大剂量服用，由于胃的生理性前列腺素合成遭到抑制，透过胃黏膜上皮脂蛋白膜层，毁坏脂蛋白膜的维护作用，呈现胃酸过多，胃黏膜生成减少和腐败，胃肌肉张力减低，加重溃疡的水平，使胃黏液减少。可引起胃炎、胃溃疡以至出血危及生命。

2 中枢神经系统反应

用抗风湿剂量时，在治疗开始的3～4 d，呈现可逆性耳鸣、听力降低，多在服用一定疗程，血药浓度到达200～300 μg/L后呈现。用药量过大时，可呈现精神错乱、惊厥甚至昏迷等。

3 过敏反应

特异体质者服用此药后可引起皮疹、血管神经性水肿及哮喘等过敏反应，其发作率约为0.2%，表现为哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿或休克，多为易感者，服药后呈现呼吸艰难，严重者可致过敏性休克、死亡，称为阿司匹林哮喘。有的是阿司匹林过敏、哮喘和鼻息肉三联症，常常与遗传和环境因素有关。由于阿司匹林抑制了花生四烯酸代谢过程中的环加氧酶途径，PG合成受阻，形成脂氧酶代谢产物白三烯增加，招致支气管痉挛，引发“阿司匹林性哮喘”。

4 瑞氏综合征

患有病毒性感染伴有发热的儿童或青年服用阿司匹林后有发作瑞氏综合征的风险，表现为严重肝功能不良合并脑病，虽少见，但可致死，宜慎用。对急性发热性疾病，特别是流感患儿和水痘患儿应用此药时，可能引起Reye综合征，这是一种以脑病合并内脏脂肪病为特性的综合征，故WHO对急性呼吸道感染引起的发热的患儿，主张不用此药。

5 水杨酸反应

长期大量应用本品可产生头痛、眩晕、耳鸣、恶心、呕吐、视听力减退、嗜睡、出汗等反应，称为水杨酸反应，这是慢性水杨酸盐中毒的表现，多见于风湿病的治疗，严重者可呈现过度呼吸、酸碱均衡失调，以至精神紊乱，应立刻停药，并静脉滴注碳酸氢钠溶液。

6 特殊不良反应

6.1 血液系统

阿司匹林普通剂量能抑制血小板聚集，使其不易释放凝血因子，具有一定的抗凝血作用，从而延长出血时间。大剂量或长期运用，能抑止凝血酶原的构成，延长凝血时间，引起出血、溶血、造血功能障碍以至危及生命。故严重肝病患者、低凝血酶原血症、维生素K缺乏者以及血液病患者、消化道出血或溃疡病者应禁用。另外，孕妇小剂量长期服用，能影应孕期和产程，并增加出血的风险，若妊娠后期超剂量应用，可导致新生儿颅内血肿、紫癜和短暂的便血。

6.2 肝脏毒性

一切的非甾体抗炎药均可致肝损伤，阿司匹林亦不例外。主要表现为黄疸、转氨酶升高，偶见碱性磷酸酯酶显著升高，提示长期应用阿司匹林治疗时，应定期检查肝功能。转氨酶升高的原因是阿司匹林直接损伤肝细胞，肝脏损伤水平与用药剂量成正比。

6.3 肾损伤

阿司匹林可抑止炎性介质前列腺素的合成，前列腺素的合成减少，导致部分肾血流减少，肾血管收缩，并有增厚和玻璃样变，肾血流减少和肾小球滤过滤降低，可引起缺血性肾损伤。长期大量服用本品可致氧化磷酸化解耦联，钾从肾小管细胞外逸，招致缺钾、尿中尿酸排出过高，较大损伤时下段尿中可呈现蛋白、细胞、管型等。肝、肾功能损伤，与剂量大小有关，特别是剂量过大浓度到达250μg/mL时易发作。损伤均是可逆的，停药后可恢复，但已有导致肾乳头坏死的报道。

6.4 ASA肝炎

阿司匹林能普遍干扰肝脏生化过程中的各个环节，引起肝脏组织损伤和功能改变，故临床有“ASA肝炎”之称。

在美国，阿司匹林的最常推荐剂量为81 mg/d（60%），其次是325 mg/d（35%）。主要来自于二级预防观察研究的证据证实阿司匹林剂量高于75-81 mg/d不会增加疗效，大剂量反而会增加出血发生率，以及胃肠道的不良反应。然而亚州人的体重，体表面积普遍小于欧美人，用药的剂量是不能参照欧美的。

笔者在基层工作多年，以下是最近五年来统计的数据，

不同患者达到有效抗凝治疗的剂量年龄 体重 25mg

的人数 50mg

的人数 75mg

的人数 100mg

的人数 125mg

的人数 总人数

50-55

岁组 <50

kg 3人 6人 17人 9人 0人 35人

50-60

kg 3人 5人 22人 17人 1人 48人

60-70

kg 1人 6人 24人 19人 3人 53人

>70

kg 0人 3人 20人 18人 3人 44人

55-60

岁组 <50

kg 1人 6人 20人 15人 0人 42人

50-60

kg 2人 3人 18人 17人 1人 41人

60-70

kg 0人 3人 26人 19人 0人 48人

>70

kg 0人 1人 16人 17人 3人 37人

60-65

岁组 <50

kg 1人 5人 18人 10人 0人 34人

50-60

kg 3人 8人 22人 19人 1人 53人

60-70

kg 1人 6人 26人 21人 0人 54人

>70

kg 0人 3人 23人 21人 2人 49人

65-70

岁组 <50

kg 0人 4人 18人 12人 0人 34人

50-60

kg 1人 10人 22人 19人 1人 53人

60-70

kg 0人 6人 25人 17人 2人 50人

>70

kg 1人 5人 22人 19人 0人 47人

70-75

岁组 <50

kg 1人 2人 8人 5人 0人 16人

50-60

kg 0人 4人 19人 15人 1人 39人

60-70

kg 1人 3人 23人 17人 2人 46人

>70

kg 0人 4人 23人 21人 3人 51人

75-80

岁组 <50

kg 2人 5人 18人 9人 0人 34人

50-60

kg 0人 3人 17人 13人 1人 34人

60-70

kg 1人 5人 18人 21人 3人 48人

>70

kg 0人 3人 16人 17人 3人 39人

总人数 22人 109人 481人 387人 30人 1029人

通过笔者的长期实践和观察，阿司匹林使用剂量的个体化差异非常大，有的患者使用75～100 mg/d，能够耐受并且效果很好；但也有相当一部份患者在使用75～100 mg/d后出现皮肤瘀斑，凝血时间延长，胃肠道不适，在多次反复调整剂量后确定为25～50 mg/d，也能达到很好的预防血栓形成，降低血液粘稠度的效果。

在用药时间上可以根据患者的个人情况选择在早餐后或晚餐后用药。

所以我们在临床工作中面对不同的患者时，应该要有这样的观念，以个体化的用药原则来指导实践，切忌照本宣科，这样才能灵活用药，制定出对患者最适宜的用药方案，患者才能接受治疗，并保持良好的依从性。

参考文献

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[2] 新编药物学，17版，人民卫生出版社

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