我国骨肿瘤循证临床诊疗指南2015最新解读上

费菲

第八届中国骨科医师年会（CAOS2015）于2015年5月7日至10日在京召开。

中国医师协会骨科医师分会骨肿瘤专业委员会主任委员、北京大学人民医院郭卫教授在会上介绍，为便于工作沟通和国际交流，该专业委员会下设两个亚组：四肢骨肿瘤工作组（66人）、脊柱骨盆骨肿瘤工作组（45人）。

工作组成员根据美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲肿瘤内科学会（ESMO）、医疗保险监督、流行病学和最终结果（SEER）的数据、循证医学的证据对指南进行编写。中国医师协会骨肿瘤的指南，目前还不是最终版本，希望大家多提意见，使最终确定的指南能对基层医师起到指导性作用。

外科治疗的指南分别由张伟滨教授（四肢）、邵增务教授（脊柱）、郭卫教授（骨盆）负责编写。指南共计12076字，参考文献125篇，证据点11个，分别从概述、诊断、辅助检查、放疗、药物治疗、随访6个方面进行介绍。

软骨肉瘤循证临床诊疗指南解读

北京大学人民医院骨肿瘤科郭卫、张伟滨、邵增务、杨毅——

北京大学人民医院骨肿瘤科杨毅在会上解读指南时说，软骨肉瘤（chondrosarcoma）是原发恶性骨肿瘤第二位（ MAYO 9.2%），年发病率为1/20 0000，发病平均年龄为51岁（ 1～102岁），男性发病率为55%，女性发病率为45%，肢体部位发生率为44.5%，中轴骨部位发生率为31.1%，软组织部位发生率为9.9%，其他部位发生率为14.5%。

根据2009年发表的J Bone Joint Surg Am的一篇分析文章数据显示，由美国国家癌症研究所（NCI）牵头的一项大型研究，针对1973年至2003年来自SEER数据库的2890例软骨肉瘤的分析结果，将软骨肉瘤进行病理分型及分级：病理亚型种类较多，其中经典型占82.6%、粘液型9.8%、间叶型4.4%、去分化型1.4%、皮质旁型0.7%、透明细胞型0.4%、软骨母细胞瘤恶变0.7%。病理学Broder分级：1级31.5%，2级32%，3级7.2%，4级5.7%，其他23.6%。

根据www.sarcoma-jst.net的数据来源，原发软骨肉瘤在国内有两个中心的资料。北京大学人民医院资料显示，从1997年至2014年共计收治软骨肉瘤585例，其中经典软骨肉瘤438例，粘液型22，间叶型46例，去分化型61例，皮质旁型6例，透明细胞型10例，软骨母细胞瘤恶变2例。北京积水潭医院自1977年至今共收治软骨肉瘤667例，包括经典型561例，间叶型22例，去分化型52例，皮质旁型11例，透明细胞型21例，粘液型和软骨母细胞瘤恶变均为0例。

在比较SEER、人民医院和积水潭医院三组数据的基础上，从不同亚型所占百分比来看，经典型软骨肉瘤在三组数据中分别占比为82.6%、74.9%和84.1%；粘液型为9.8%、3.8%和0%；间叶型为4.4%、7.9%和3.3%；去分化型为1.4%、10.4%和7.8%；皮质旁型为0.7%、1%和1.6%；透明细胞型为0.4%、1.7%和3.1%。软骨母细胞瘤恶变为0.7%、0.3%和0%。

在继发性软骨肉瘤中，常见软骨肿瘤的恶变率分别为骨软骨瘤<1%，遗传性多发骨软骨瘤病为1%～10%，内生软骨瘤为1%，Ollier病为25%～40%，Maffucci综合征为53%～100%。当软骨帽厚度超过2厘米时，应怀疑有继发性软骨内瘤变。预后较好，5年生存率为90%，多为Ⅰ级或Ⅱ级，Ⅲ级不足1%。国外数据显示，大多数的肿瘤恶变都发生在40岁以后。

软骨肉瘤的构成非常复杂，预后差异性大。根据SEER数据的软骨肉瘤5年生存率来看，透明细胞型为100%，皮质旁型为93%，软骨母细胞瘤恶变型为85%，粘液型为71%，经典型为70%，间叶型为48%，去分化型为0%。大量文献预后因子的分析结果为：周围型>中心型，继发性>原发性，四肢>骨盆，女性>男性。从组织学级别来看，远处转移预后差。SEER数据随访情况如下，对原发部位行影像学检查和胸部CT。10年和30年软骨肉瘤级别生存率均为72.8%，女性为78.6%，男性为68.7%，30年总生存率为33.3%，大多数患者10年后死亡都不是由于软骨肉瘤因素。对低度恶性肿瘤，推荐2年内每6～12个月检查一次，2年后每年随访一次，持续10年后中止；对高度恶性肿瘤，5年内每3～6个月检查一次，5年后每年随访一次，持续10年后中止。

外科治疗——四肢

对于低级别（I级）间室内病变，采取单纯广泛切除，或通过囊内切除±局部辅助措施（液氮），可以得到一个很好的局部控制率。奥地利维也纳的一组病例显示，患者长期总体生存率达到95%以上，局部控制率达到85%以上。2010年发表的一篇文章显示，采取病灶刮除结合冷冻治疗，可以获得更好的预后，复发率仅为2/46（4.3%），平均MSTS评分为27.2（中位评分为29）。2009年Clinical Orthopaedics Related Research的一篇文献显示，两组软骨肉瘤病例，一组是广泛或边缘切除，一组是囊内切除，两组局部复发率分别为7%和6%，（无明显差异），而两组MSTS评分分别为25.1和29.5（p=0.0001），有非常显著的统计学意义。从局部并发症发生率来看，囊内切除组明显低于广泛切除组。

对于高级别（Ⅱ、Ⅲ级透明细胞）四肢软骨肉瘤，建议切缘阴性的广泛切除（保肢或截肢）。去分化软骨肉瘤治疗等同于骨肉瘤，间叶型软骨肉瘤治疗等同于尤文肉瘤。

外科治疗——脊柱

外科治疗在脊柱，无论颈椎、胸椎或腰椎，首选手术方案均为整块切除（en bloc resection），只有手术入路的差异。颈椎首选en bloc切除，只有前方或后方受累，重要解剖结构未受累。全病灶切除配合辅助治疗，也能获得较长的无复发生存期和较好的神经功能。

胸椎最好发病，首选en bloc切除（主动脉置换术），一期后路、前路、前后路，冰冻治疗。腰椎首选手术方案仍是en bloc切除，前路、前后路、侧卧位前后路。

一组哈佛大学的脊柱软骨肉瘤病例，患者的总体5年生存率约为40%，en bloc切除和囊内切除对整体生存率有显著差异。

一项发表于2009年《脊柱》（SPINE）杂志的荟萃分析（Boriani等）《低级别的脊柱恶性肿瘤局部复发和治疗》（Local recurrence and cure in low grade malignant tumors of the spine）对63篇文献总结了94例脊柱低度恶性肿瘤，主要是软骨肉瘤，囊内切除（分块切除）的局部控制率约为50%，en bloc切除和边缘切除的局部控制率达到92%，整体生存率也有很大影响。

外科治疗——骨盆

文献显示，无论病理分级如何，都必须选择切缘阴性的广泛切除，骨盆Ⅰ区（单纯髂骨翼）的软骨肉瘤预后最好，累及髋臼（Ⅱ区）和骶髂关节（Ⅳ区）的软骨肉瘤预后差。截肢适应证是体积巨大、累及主要血管神经，复发、放疗后。在累及Ⅳ区的肿瘤，截肢和保肢获得满意外科边界的比例无统计学差异，仅1972年Marcove和2005年Donati两篇报道半骨盆离断术可获得更好预后，但这两篇文献病例较早，且切除范围都是根据X线片判断，有一定局限性。对于低级别骨盆软骨肉瘤，手术切除后应进行恢复肢体功能的骨盆重建。2013年发表在JSO的一篇文献显示，真正影响骨盆软骨肉瘤预后的重要因子包括肿瘤分级、周围型或中心型、是否累及髋臼。还有一篇判断骨盆软骨肉瘤预后的文章指出，外科边界和组织学分级是两个最重要的因素。

骨盆Ⅰ级软骨肉瘤能否行刮除术？国外也进行了一些研究。2007年Clinical Orthopaedics Related Research发表的一篇文献中，一项对活检结果为Ⅰ级的软骨肉瘤进行了刮除手术的研究显示，预后不太理想，8例患者有3例死于复发。作者认为这是因为骨盆软骨肉瘤体积大，术前活检为Ⅰ级的软骨肉瘤，整块切除后发现标本里混杂有Ⅱ级，甚至Ⅲ级软骨肉瘤的成分。建议对骨盆Ⅰ级软骨肉瘤广泛切除，预防穿刺活检假阴性的结果。

2010年，郭卫教授等发表在《肿瘤外科杂志》（Journal of Surgical Oncology）《髋臼周围骨盆软骨肉瘤外科治疗》一文中显示，髋臼周围软骨肉瘤45例，5年总体生存率为62.6%，局部复发率为22.2%，MSTS为68.3%，伤口并发症为13.3%。

一个44岁的回族患者，体积巨大的骨盆软骨肉瘤，挤压膀胱和股动脉，骨盆Ⅰ区（单纯髂骨翼）且是外生型，未累及髋臼的软骨肉瘤，进行广泛切除和功能重建，预后很好。

外科治疗——骶骨

骶骨软骨肉瘤发病率较低，国内外多为个案报道。研究者一致认为，实施广泛切除是提高长期生存率的有效办法。

累及髋臼（Ⅱ区）和骶髂关节（Ⅳ区）的软骨肉瘤预后差。对于低位骶骨（骶2、3间盘以下）的恶性肿瘤来说，切除后无需重建；高位骶骨（骶2、3间盘以上）恶性肿瘤切除后需重建骶髂关节。

Hsieh等于2009年在SPINE杂志发表个案报道，共有38例骶骨软骨肉瘤。尉然、郭卫与杨荣利2014年在《中国脊柱脊髓杂志》报道了《整块切除与分块切除治疗骶骨软骨肉瘤的预后分析》。

间叶性软骨肉瘤较为罕见，仅有个案报道。一般有两种成分：小圆细胞肿瘤和经典软骨肉瘤，移行过渡，血管外皮细胞瘤的菊心团结构，ESMO和NCCN指南均推荐依照Ewing肉瘤的治疗策略。

2015年北京大学人民医院骨肿瘤科发表了对18篇文献的回顾性荟萃分析。经对过去20年的107例患者分析显示，原发部位有上臂（n=14），前臂（n=3），大腿（n=32），小腿（n=14），肋骨和胸壁（n=13），脊柱（n=13），骨盆（n=17）。生存情况：平均随访时间为48个月（范围从4个月至288个月），5年、10年、20年生存率分别为55.0%、43.5%、15.7%。累及中轴骨、大于30岁是预后不良的因素。手术、外科边界、切缘阳性的患者进行放疗可明显改善预后，Clinical Orthopaedics Related Research的文献也支持，间叶型软骨肉瘤术后应进行放疗。

病例：一名36岁男性汉族四川籍患者，软组织窗、骨窗、矢状位、轴位、三维重建。T2平扫、T1平扫和骶1神经根孔水平，穿刺活检诊断为间叶型软骨肉瘤。手术方式：保留左侧骶骨神经孔的半侧骶骨切除，术前栓塞+低位腹主动脉球囊阻塞。手术标本：骶髂关节截骨面、骶骨中线截骨面、骶1上缘截骨面。前后路联合手术中，后路：后正中切口，椎弓根钉固定+分离左侧骶神经及硬膜囊；前路：沿髂棘弧形大麦氏切口，髂骨矢状位+骶髂关节+骶1上缘截骨。

2013年4月复查（术后18个月），右侧骨盆轻度内移，髂骨钉松动行走无需扶拐杖，二便功能基本正常，残余尿70ml，偶有尿频，无需尿管排尿，大便干燥。2013年4月（术后18个月），骨扫描显示局部无核素摄取，CT检查未见复发，髂骨钉松动，无需扶拐行走。2015年3月（术后42个月），PET-CT显示局部无复发，偶有腰部不适，未予进一步处理。

软骨肉瘤——挽救性系统治疗

目前一致认为软骨肉瘤对化疗不敏感。间叶性软骨肉瘤：参见尤文肉瘤；去分化软骨肉瘤：参见软骨肉瘤。其他进展期的软骨肉瘤治疗可采用基因检测、临床药物试验、环磷酰胺（CTX）+西罗莫司（SIR）。

2012年《癌症化疗药物》（Cancer Chemother Pharmacol）的一篇文章报告了2007年至2012年的10例患者，其中1例（10%）部分缓解（PR），6例（60%）稳定（SD）超过6个月，3例（30%）进展（PD），中位无进展生存期13.4个月。

病例：一位63岁的男性患者，骨盆软骨肉瘤（Ⅱ级）反复复发，病理诊断显示，可见分叶状肿瘤型软骨成分，细胞异型明显，浸润周边软组织。肿瘤大小约为6.5×5cm，2014年3月行半骨盆截肢术，2014年8月再次复发，病变累及骶骨至腹腔肠管周围。基因检测结果显示该患者MGMT基因有甲基化，肿瘤侵袭，替莫唑胺化疗获益，由此制定了靶向治疗策略：西罗莫司+复方环磷酰胺片+替莫唑胺，连续用药5个月后，肿瘤得到部分缓解（PR）。

特殊技术放疗：调强（IMRT）/质子重离子/适形/分次大剂量。对于颅底肿瘤，采用大于70Gy的特殊技术放疗；颅外病灶采用新辅助治疗方法，术前放疗剂量为19.8～50.4Gy，术后最终总剂量R1（镜下残留）70Gy，R2（肉眼残留）为72～78Gy。结论：总体剂量一定要达到70Gy才会有效。辅助治疗采用术后放疗（60～70Gy），切缘阳性的高级别/去分化/间叶型。姑息疗法是针对不可切除病例，可考虑大剂量特殊技术放疗。

尤文肉瘤诊疗指南解读

西京医院骨科郭征和王臻教授、上海第六人民医院骨科董扬等——

资料来源于美国国立综合癌症网络（NCCN）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南以及CAOS2015指南。

解读重点：外科治疗相关内容是《中国医师学会骨科循证临床诊疗指南》的重要特色部分。我们此次编写指南，证据等级标准选用三级法，推荐强度采用三级法（A.推荐、B.强烈推荐、C.存在争议）。Ⅰ级证据：随机对照研究，理论推荐等级1（B），实际推荐等级1（B）；Ⅱ级证据包括前瞻性非随机对照研究；回顾性对比研究，理论推荐等级2（A），实际推荐等级2（B、A）；Ⅲ级证据包括病例系列和专家共识，理论推荐等级为3（C），实际推荐等级是3（B、A、C）。

NCCN对证据和共识的分类，1类：基于高水平证据提出的建议，专家组一致同意；2A类：基于较低水平证据提出的建议，专家组一致同意；2B类：基于较低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧；3类：基于任何水平证据提出的建议，专家组存在明显分歧。除非特别指出，NCCN对2B类以上才作为指南的讨论部分，所有建议均达到2A类共识。

欧洲肿瘤内科学会（ESMO）的临床实践指南中，证据水平和建议等级（改编自美国传染病学会-美国公共卫生服务分级系统）分为5级：I级证据：至少一项高质量（偏倚可能性低）的大规模随机对照试验，或基于无异质性的、方法得当的随机试验的荟萃分析。Ⅱ级证据：有偏倚可能的（质量较低）、小规模随机试验，或基于上述试验/有异质性的试验的荟萃分析。Ⅲ级证据：前瞻性队列研究。Ⅳ级证据：回顾性队列研究或病例对照研究。Ⅴ级证据：无对照组的研究、案例报道、专家意见。

建议等级：A级：强力证据支持疗效，临床获益大，强烈建议；B级：强力或中等证据支持疗效，有一定临床获益，一般建议；C级：支持疗效的证据不充足，或临床获益不大，有风险或缺点（不良反应、花费等），可选择；D级：中等证据否定疗效，或支持不良结局，一般不建议；E级：强力证据否定疗效，或支持不良结局，从不建议。

NCCN对尤文肉瘤的总体描述是尤文肉瘤肿瘤家族（ESFT）是一组小圆细胞肿瘤，包括尤文氏肉瘤、原始神经外胚层瘤（PNET）、阿斯金肿瘤、骨PNET和骨外尤文氏肉瘤，主要发生于儿童与青年。大部分患者存在t（11；22）染色体易位导致的EWS-FLI1融合基因。

多药联合化疗是首选方案，对此反应良好的患者可接受局部复发控制（包括广泛切除、根治性放疗配合化疗或截肢），继以辅助化疗。所有广泛切除手术或截肢术后患者，不论外科边界如何，均推荐接受术后辅助化疗。进展期病变可接受单纯放疗或放疗配合手术，继以化疗或支持性治疗。

预后因素：预后较好的重要指标包括初发肿瘤位于肢体远端、肿瘤体积<100ml，发病时LDH水平正常。与其他部位初发ESFT相比，脊柱及骶骨ESFT预后显著更差。发病时即有转移是ESFT最显著的不良预后因素。病灶局限且无转移的患者对化疗组织学反应差，则其对于无事件生存率是一个不良预后因素。初发病变位于骨盆的患者较长骨远端病变患者生存率低。成年人、西班牙后裔、有转移灶、肿瘤大、低社会经济水平认定为总生存率的不良预后因素。

我们指南的制定，沿用NCCN指南2015年诊治流程：任何尤文氏肉瘤家族肿瘤均可采用该治疗方法，包括骨的原始神经外胚层肿瘤，Askin肿瘤和骨外尤文氏肉瘤。

尤文氏肉瘤肿瘤家族病情检查包括病史与体格检查、原发部位MRI±CT检查、胸部CT、PET扫描和/或骨扫描、骨髓活检或脊柱及盆腔、MRI筛查，强烈建议细胞遗传学和/或分子学研究（90%的尤文氏肉瘤家族肿瘤拥有4种特定染色体易位之一，可能需要再次活检），乳酸脱氢酶（LDH），必要时进行生育咨询。

初始治疗：局部治疗之前，多药化疗[见骨肿瘤系统药物治疗（BONE-C），Ⅰ类证据]为期至少12周（根据治疗的反应，对于转移性的疾病可考虑延长初始治疗周期）。

局限性病变再分期检查，包括胸部影像、原发部位影像、考虑PET扫描或骨扫描（使用与初次诊治过程相同的影像学检查）。

转移病变再分期检查：胸部影像，原发部位影像、考虑PET扫描或骨扫描（使用与初次诊治过程相同的影像学检查），重做结果异常的检查。

有反应：见对初始治疗有反应，病情稳定或改善（EW-2）；进展型病变：见初始治疗后，疾病进展（EW-2）。

对初始治疗有反应，病情稳定或改善有3种治疗方法：A.局部控制治疗：广泛切除针对切缘阳性的患者的辅助治疗——继续化疗（Ⅰ类证据，使用与初次诊治过程相同的影像学检查）后放疗或放疗加化疗（化疗为Ⅰ类证据），广泛切除后切缘阴性患者辅以化疗（Ⅰ类证据）；B.根治性放疗（对于边缘临近肿瘤的疾病考虑放疗）和化疗。C.部分病例截肢，术后化疗，根据切缘情况考虑放疗。

监测：每2～3个月进行原发部位的体格监测、影像学监测以及胸片监测，血常规以及其他实验室检查。24个月后体格检查、胸片和局部影像检查的间隔可延长。5年后延长至每年（不定）一次。考虑PET扫描或骨扫描。早期复发或晚期复发进行化疗±放疗，骨肿瘤系统药物治疗（BONE-C），对于晚期复发的病例，可考虑应用前期有效的治疗方案进行再治疗。参照放射治疗原则（BONE-D）。

NCCN对尤文肉瘤治疗的总体建议，治疗原则是所有尤文肉瘤患者均采取初始治疗后的局部控制治疗和辅助治疗。初始治疗方案包括多药化疗及适当生长因子支持至少12周，已有转移灶患者根据反应可延长使用。化疗药物：VAC/IE（长春新碱、阿霉素和环磷酰胺与异环磷酰胺和依托泊苷交替）是局部尤文氏肉瘤的首选方案，而VAdriaC（长春新碱、阿霉素和环磷酰胺）是有转移灶患者的首选方案。

影像分期：初始治疗后应根据病变部位MRI和胸片进行再分期。根据初始诊断时所用的影像学技术，PET扫描和/或骨扫描也可以用于再分期。局部控制：初始治疗后，患者维持稳定状态或疾病有进展，应进行局部控制治疗，方法包括切除、适形放疗加化疗或某些病例截肢。

病例：一名47岁男性患者，右大腿尤文肉瘤（T2N0Mx，G4，ⅡB期），化疗方案：VAC/IE。初始化疗反应差。具体数值是，2014年8月肿瘤尺寸为12×9cm。2014年10月20日肿瘤缩小到9×8cm。2014年11月24日肿瘤尺寸又增至11×10cm。2014年12月31日肿瘤尺寸更增至19×14cm。我们对这样的患者怎么办，手术还是放疗？放射治疗：RapidArc精确放疗系统，总量共52Gy/13f。

MRI定位，多次缩野。放疗前疼痛数字分级法（NRS）评分为8；治疗2次后NRS评分为0；放疗4次后右下肢肿块明显缩小，予以重新定位；放疗8次后肿瘤进一步缩小，继续增量放疗；放疗后2个月后复查，肿瘤残留5cm。2015年3月放疗后2个月肿瘤尺寸缩小至5×4cm，为手术治疗创造了条件。

目前从整体文献回顾来看，手术治疗仍为第一选择，放疗是辅助治疗手段。

手术±放疗（术前或术后）优于单纯放疗的效果（有数据支持，SURG±RAD：0.55，RAD：0.33，RAD+SURG：0.59，p=0.0001）。

NCCN对尤文肉瘤治疗的总体建议是，在个体医疗方面，局部控制方法的选择应个性化，根据肿瘤位置、大小、对化疗的反应、患者年龄、功能预期及患者医院条件来制定。在辅助化疗方面，无论手术切缘如何，建议对所有患者广泛切除或截肢后进行辅助化疗。化疗持续时间应为28～49周，根据方案种类和剂量来制定具体时间。

在辅助放疗方面，切缘阳性或外科边缘非常接近肿瘤的患者，建议在化疗基础上增加术后放疗。小体积肿瘤（<8cm）及切缘阴性的患者，可以不用术后放疗而总体生存率无降低。广泛病灶切除及切缘阴性患者单用辅助化疗。初始治疗后的进展性疾病最好的治疗方法是对原发病灶进行放疗和/或手术，之后再采取化疗或最好的支持治疗。

NCCN对复发或难治性尤文肉瘤的治疗建议是：建议患者可以参加临床试验和二线化疗（加或不加化疗）。尤文肉瘤有时会出现延迟复发，采用以前有效的治疗方案可能有作用；对复发或难治性患者使用的其他化疗方案，要考虑骨肿瘤系统性治疗药物；所有复发和转移的患者均应考虑参加研究新型治疗方法的临床试验。

不同部位尤文肉瘤外科治疗建议

此次我们的指南分为骨盆、脊柱、肢体三大部位的尤文肉瘤，重点考虑手术方式的问题。

骨盆、骶骨尤文氏肉瘤外科治疗建议（西京医院骨科副主任王臻）

建议一：关于外科分期。

对于骨盆、骶骨尤文肉瘤，仍建议采用美国癌症联合会（AJCC）骨肿瘤TNM分期系统，Enneking分期不适用。证据水平和推荐等级：Ⅱ/B（强烈推荐）。

建议二：关于外科边界。

建议采用国际抗癌联盟（UICC）手术切缘（“R”切缘），因多数患者需要考虑术后放疗。在放疗或/和化疗基础上，为使骨盆、骶骨尤文氏肉瘤患者获得更高的局部控制率以及更好预后，首选外科初始治疗方案均为切缘阴性（R0切除）广泛切除，必须避免囊内切除。对于初始化疗的患者难以做到R0切除，建议先辅助放疗，使肿瘤体积缩小后，比如放疗1个月后，肿瘤体积缩小再做手术，对切缘控制是有好处的。放疗是有效的局部治疗手段，是外科手术的重要辅助手段，也外科手术的延伸、内科治疗的补充手段。

证据水平和推荐等级：Ⅱ/B（强烈推荐）。

建议三：手术切除是局部治疗的最佳方法，外科手术边界不足时应予以术后放疗。术后标本组织学反应不良时（即肿瘤细胞存活率>10%）应考虑放疗。证据水平和推荐等级：Ⅱ/B（强烈推荐）。

建议四：复发与转移的处理。

建议对骨复发或转移病灶进行手术治疗或放疗，对单纯肺转移患者行全肺放疗。如果单纯肺转移，个别的可以手术治疗。证据水平和推荐等级：Ⅱ/B（强烈推荐）。

建议五：骨盆尤文肉瘤切除后重建。

在手术条件允许的情况下，应进行恢复肢体功能的骨盆重建。证据水平和推荐等级：Ⅱ/B（强烈推荐）。

建议六：截肢手术选择。

当骨盆尤文肉瘤体积巨大，累及主要血管神经，或复发、放疗等因素造成局部软组织条件不良情况下应选择截肢。证据水平和推荐等级：Ⅲ/C（存在争议）。

证据说明：保肢或截肢均可实现局部控制，但对部分患者截肢可能是达到这一目标的最佳选择。在能合理保全肢体功能的前提下，应选择保肢。截肢和保肢获得满意外科边界的比例，无统计学差异。

建议七：导航辅助肿瘤切除与重建。

建议采用计算机导航技术以及数字化骨科技术，辅助实施骨盆尤文氏瘤切除与重建。证据水平和推荐等级：Ⅲ/C（存在争议）。如果能在术中用影像技术做精确化边界确定，能辅助手术，因为开展少，所以存在争议。可以在术前设计时，通过对边界的精确确定来指导手术；这也是今后外科治疗的趋势。

骨盆肿瘤导航手术便于骨盆深部骨结构和肿瘤观察，可以做到内植物精确放置，减少并发症，避免因反复透视增加辐射危害。计算机导航侧重于术中影像学辅助肿瘤定位，引导切除肿瘤、骨盆截骨和重建，安全有效。计算机导航辅助肿瘤切除和个体化定制髋臼假体重建，能够满足髋臼肿瘤的精确切除和重建要求。3D打印手术导板较好地满足了骨肿瘤手术个体化要求，但需根据具体手术方式选择。

建议八：腰骶稳定重建。

建议对骶骨尤文肉瘤切除后骶髂关节不稳的患者进行稳定性重建。由于病例数太少，目前证据水平和推荐等级：Ⅲ/C（存在争议）。如果今后大家达成共识，我们可以提至强烈推荐等级。证据说明：低位骶骨（骶2、3间盘以下）尤文氏瘤切除后无需重建，高位骶骨（骶2、3间盘以上）尤文氏瘤切除后需要建骶髂关节连续性。

（未完待续，见下期）