应用高频喷射通气行大容量全肺灌洗术麻醉体会

赵文辉 朱桦

应用高频喷射通气行大容量全肺灌洗术麻醉体会

赵文辉 朱桦

目的 总结全凭静脉麻醉下高频喷射通气行全肺灌洗术的麻醉处理体会。方法 25例男性尘肺患者在双腔支气管插管全凭静脉麻醉下施行大容量全肺灌洗术，灌洗侧肺用高频喷射呼吸机间断行高频通气，频率80次/min，O2驱动压为0.6～0.8mpa,I∶E=1∶1.5～2。术中监测心电图（ECG）,无创血压（BP）,血氧饱和度（SpO2），心率(HR)，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。并于灌洗前后分别测定肺功能。结果 25例患者术中无1例发生低氧血症，术后自觉症状均明显改善，灌洗前后肺功能改变差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 高频喷射通气在双腔支气管插管全凭静脉麻醉下施行大容量全肺灌洗术是安全有效的。

高频喷射通气，大容量全肺灌洗，尘肺，双腔支气管导管

肺灌洗治疗可以清除吸入肺部的粉尘及细胞因子，在一定程度上能阻止或减缓肺部病理改变的进程[1]。1986年谈光新在国内率先开展此法工作[2]。肺灌洗方法的报道很多，但将高频喷射呼吸机用于肺灌洗的报道并不多见。江西省中医院在2011～2013年间在双腔支气管插管全凭静脉麻醉下，对25例42人次尘肺患者采用高频喷射通气施行大容量全肺灌洗术麻醉体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 25例患者都是男性，年龄30～52岁，尘肺Ⅰ期22例，Ⅱ期3例，无其他系统合并症。术前所有患者均测定肺功能。

1.2 麻醉及灌洗方法 所有患者均未使用术前药，麻醉诱导为米唑安定0.1mg/kg，芬太尼4☒g/kg,丙泊酚2mg/ kg,罗库溴胺0.15mg/kg。采用国产驼人牌双腔支气管导管（左侧管）插管成功，纤维支气管镜检查定位，确认两肺隔离满意，分别行单肺通气，观察非灌洗侧肺通气患者的SPO2维持情况，以决定灌洗是否进行。以丙泊酚3～5mg/（kg·h），瑞芬太尼5～6☒g/（kg·h）持续静脉泵入维持麻醉，间断追加罗库溴胺维持肌松。术中监测心电图（ECG）,无创血压（BP）,血氧饱和度（SpO2），心率(HR)，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。灌洗期间通气侧肺呼吸机行纯氧正压通气，频率12～14次/min，潮气量10mL/kg,I∶E=1∶2。按照大容量全肺灌洗术操作规程[3]开通灌洗通路向肺内以100mL/min左右速度灌入37℃生理盐水1000～2000mL后进行吸引，以后每次800～1000mL，总量10000～12000mL，每次灌洗间歇期（就是吸引器吸引时）使用高频喷射呼吸机间断行高频通气，频率80次/min，O2驱动压为0.6～0.8mpa,I∶E=1∶1.5～2，每次通气3～5min，将肺内残留的灌洗液冲出。术毕使肺内残留液约为200～300mL，静脉用速尿20mg，地塞米松10mg，以利于肺内残留液更好的吸收及预防并发症的发生。待患者清醒，恢复自主呼吸和咳嗽、吞咽反射，呼吸频率和潮气量基本正常，吸空气SpO2在92%以上时拔除气管导管。术后6h测定肺功能。

1.3 统计学方法 本研究数据采用SPSS10.0统计学软件进行分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术中ECG、BP、SpO2、HR、PETCO2均维持平稳,无1例发生低氧血症。术后患者自觉症状均明显改善，灌洗后肺功能测定值与灌洗前比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 灌洗前后肺功能比较（x±s）

3 讨论

尘肺是一种危害严重的职业病，运用大容量全肺灌洗方法可以清除长期滞留于尘肺患者的肺泡腔和细支气管内的大量粉尘、炎性细胞和至纤维化因子等，以减轻和延缓肺纤维化的进展，使肺小气道通畅，改善肺功能作用[3-4]。早期灌洗排出患者肺泡内沉积的大量能分泌纤维化介质的尘细胞及矽尘，不仅临床显效且有利于抑制病变的进展，延缓尘肺病升级的作用[5]。甚至对X线胸片尚未出现病变的密切接触粉尘人员及可疑尘肺的人进行肺灌洗也可能防止其发病，起到二级预防作用[6]。

进行大容量全肺灌洗需要用双腔支气管导管行气管插管将两肺隔离，确保两肺完全隔离满意是全肺灌洗能够进行的首要条件，否则灌洗液进入通气侧肺，必定会导致有效通气面积减少而产生低氧血症，甚至危及生命。无论灌洗左侧还是右侧，常规选择左侧双腔支气管导管是考虑到左侧支气管插管的导管套囊充气后不会对右肺上叶开口产生影响，纤维支气管镜定位也比右侧管好定。因为要反复灌洗、高频喷射通气和吸引，手术刺激较大，因此麻醉要控制在一定深度，肌松要充分，防止咳嗽和支气管痉挛而产生的导管移位。

大容量全肺灌洗要保证患者的充分氧供，避免低氧血症。预防低氧血症是大容量全肺灌洗的关键。单肺通气状态下因为通气/血流比例失调而容易导致低氧血症，所以灌洗期间通气侧肺行常规纯氧正压通气，灌洗侧肺采用高频喷射通气,通气时气道内压低(8～12cmH2O)，胸内压仍为负压，动脉压、中心静脉压和肺动脉压均无明显波动，肺动脉楔嵌压变化甚小，对回心血流的干扰小有利于血流动力学稳定。高速气流的涡流有利于气体均匀分布，从而加强气体弥散，纠正不同肺泡气体不均匀状态，提高肺顺应性，改善肺氧合作用。不仅是预防低氧血症的有效方法，而且由于高频气流的震荡作用，有利于清除粉尘，促进残留灌洗液的排出，提高疗效，缩短恢复时间，促进肺泡充分膨胀[7]。由于该通气方式具有较低的平均气道压、较高的功能残气量、较好的通气/血流匹配、较低的气道扩张压和较小的潮气量不易损害肺表面活性物质[8]。由于是间断的使用高频喷射通气，在整个手术过程中监测无PETCO2明显增高，也就是无CO2潴留。本研究统计经过高频喷射通气的肺内残留灌洗液仅为200～300mL，明显要少于常规正压通气方法的肺内残留灌洗液。严格掌握适应证和禁忌证，采用高频喷射通气在双腔支气管插管全凭静脉麻醉下施行大容量全肺灌洗术是安全有效的。

[1] 李德鸿.职业病医师培训教材[M].北京：人民日报出版社，2004；41-43.

[2] 谈光新，黄怡真，胡树德，等.全肺灌洗治疗矽肺与其它尘肺[J].中华劳动卫生职业病杂志，1990,8（4）：220-222.

[3] 陈志远，张志浩，车审言.大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程[M].北京：北京科学技术出版社，2004：9-14.

[4] 陈志远，张志浩，车审言，等.规范的大容量肺灌洗术治疗尘肺病[J].中华医学杂志，2005,85（40）：2856-2858.

[5] 张映铭，谈光新，秦佩宁，等.全肺灌洗治疗矽（尘）肺远期疗效的初步探讨[J].铁道劳动安全卫生与环保，1997,24（4）：241-244.

[6] 陈志远，张志浩，车审言.大容量全肺灌洗术治疗尘肺病十二年回顾[J].中国疗养医学杂志，2003，12（1）：32-34.

[7] 赵维珊，黄怡真.大容量全肺灌洗围术期低氧血症的防治[J].临床肺科杂志，2003,8（5）：432-433.

[8] 胡俊发，刘玉芬.高频喷射通气在肺心病Ⅱ型呼吸衰竭急救中的应用[J].天津医药，1989,17（19）：520.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.35.053

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