慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发低钠血症相关因素分析

杨丽艳

慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发低钠血症相关因素分析

杨丽艳

目的 探讨慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发低钠血症病因、临床特点以及对临床疗效影响，并对相关影响因素进行分析。方法 回顾性分析76例慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发低钠血症患者的临床资料。结果 60例（78.95%）低钠血症在1周内得以纠正，临床症状缓解；16例（21.05%）死亡。其发生可能与使用脱水剂（P=0.001）、长期使用激素（P=0.029）、纳差（P=0.0045）以及输入过量低渗液（P=0.047）相关。结论 低钠血症是预示慢性阻塞性肺病急性期患者危重性指标之一，应积极检测，合理治疗以降低病死率。

慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；低钠血症；相关因素

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆呈进行性发展，尤在北方地区是常见病和多发病，因其肺功能进行性减退严重影响患者的劳动能力，生活质量和寿命，造成巨大社会和经济负担。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）常合并电解质紊乱，其中以低钠血症最为常见[1]。重度的低钠血症临床较难纠正，并可诱发多脏器功能衰竭，严重威胁患者生命。本研究采用回顾性研究分析COPD加重期患者合并低钠血症的临床特点，并探究其相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集沈阳市和平区八经社区卫生服务中心2010年4月～2014年4月救治的AECOPD并低钠血症的患者76例，男42例，女34例，年龄55～85岁，平均（68.5±7.6）岁；病程5～40年，平均（15±4.5）年。诊断依据：依据中华医学会制定慢性阻塞性肺疾病诊断标准[2]。低钠血症的诊断标准符合《呼吸病学》关于低钠血症的诊断标准[3]，按血清钠水平分为轻度、中度、重度低钠血症，血清钠120～129mmol/L为轻度，110～l19mmol/L为中度，＜110mmol/L为重度。

1.2 治疗方法 轻度低钠血症患者仅予适当限水，调整利尿剂，口服钠盐及高盐饮食治疗。中度低钠血症患者静脉补充3%～5%氯化钠液，补液量按氯化钠1g含Na+17mmol折算，速度不可过快。一般以血钠每小时升高0.5mmol/L为宜。体内缺钠量=（142mmol/L-实测血清钠）×0.6×体质量（kg）。一般先补治1/3～1/2，检测离子变化，调整补液量，连续3～5d补足钠到125～135mmol/L。患者均予以积极控制感染，低流量吸氧，解痉平喘，祛痰，保持气道畅通，必要的在给予减轻心脏负担（如利尿、扩血管、强心）纠正呼吸衰竭等基础治疗上补充电解质，纠正低钠血症，均限水。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包进行数据统计分析。正态计量资料以“x±s”表示，计数资料以率（%）表示；多变量之间的相关性行logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 患者均有咳嗽、咳痰和不同程度的气短。除此之外，伴有气喘44例，占57.89%；呼吸衰竭26例，占34.21%；心力衰竭19例，占25.00%；纳差，食欲减退，呕吐腹泻15例，占19.74%；头晕，头痛25例，占32.89%；表情淡漠14例，占18.42%；兴奋谵语8例，占10.53%；嗜睡11例，占14.47%；昏迷6例，占7.89%。

2.2 慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并低钠血症的相关因素分析 应用多因素logistic回归向前逐步分析法，以是否出现低钠血症作为因变量，将年龄、性别、纳差、长期低盐饮食、使用脱水剂、过量输入低渗液、长期使用激素、以及低钾血症8项作为自变量引入方程中。结果显示，AECOPD合并低钠血症与年龄、性别及长期低钠饮食无明显相关，而与使用脱水剂、长期使用激素、纳差以及输入过量低渗液相关（P＜0.05）。见表1。

表1 AECOPD合并低钠血症的相关影响因素

2.3 预后 本组76例中60例（78.95%）在1周内低钠血症得以纠正，精神症状及胃肠道症状消失，病情缓解。16例（21.05%）出现失代偿性呼吸衰竭，肺性脑病，重度低钠血症死亡。

3 讨论

AECOPD易合并多种并发症，如感染、呼吸衰竭、心力衰竭、电解质紊乱、上消化道出血、肺性脑病等[4]。其中电解质紊乱发生率最高，尤其以低钠血症多见，明显影响患者预后[5]。AECOPD合并低钠血症患者中，病情的严重程度与低钠血症呈明显的相关性[6]。临床表现为神经系统症状突出者，如嗜睡、昏迷、烦躁、谵语等症状，容易误诊为肺性脑病而延误治疗，如未能及时纠正低钠血症可导致患者死亡。

AECOPD可由多种原因引起，本研究对AECOPD合并低钠血症患者的相关影响因素进行分析，认为不规则应用利尿剂、长期或间断应用肾上腺皮质激素、过量输入低渗液体以及纳差是导致低钠血症危险因素。其中，不规则应用利尿剂、长期或间断应用肾上腺皮质激素、过量输入低渗液体这3种因素均可能与在院期间治疗不当相关，故也可认为是医源性因素[7]。另外，患者由于COPD患者肺部感染迁延不愈和慢性呼吸衰竭，以及COPD晚期常有心肺功能不全，组织、器官瘀血，导致不同程度的纳差，饮食减少，吸收功能下降，钠的摄入不足，引起血钠补充不足。也有研究认为肺部感染导致缺氧、高碳酸血症除刺激脑垂体后叶释放抗利尿激素增多，同时也可引起肾血流量减少，导致抗利尿激素增加，产生“ADH异常综合征”，从而导致水潴留和稀释性低钠血症[8]。

AECOPD合并低钠血症常见机制为：(1)由于机体缺氧和二氧化碳潴留，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，肾素血管紧张素分泌增多，使肾小动脉收缩，肾血流减少，肾小球滤过减少，导致水、钠潴留，引起稀释性低钠；(2)醛固酮系统激活，醛固酮分泌增多肾脏保钠保水作用增加引起组织水肿低钠；(3)高碳酸血症引起儿茶酚胺分泌亢进机体大量出汗导致低钠；(4)酸中毒的体液环境中使细胞内外K+-Na+交换，进入细胞内钠数量增加，血钠进一步降低；(5)机体缺氧，胃肠道功能差，进食功能较差，进食不足，恶心、呕吐、腹泻等导致钠的摄入不足或排泄过多；(6)治疗过程中患者多合并心功能不全，应用利尿剂导致钠大量丢失；(7)部分患者长期使用激素，使肾上腺皮质功能不全肾小管保钠功能减退，排钠增多；(8)疾病反复发作导致慢性消耗，营养摄入不足引起低蛋白血症、机体水肿等。

鉴于本文的分析，在处理AECOPD患者合并低钠血症治疗时应注意：(1)积极治疗原发病如控制感染，加强氧疗，纠正呼吸衰竭；(2)去除诱因，避免错误的补钠法，不要单纯使用葡萄糖或低渗液体，要适当补充含钠液体；(3)补钠速度不可太快，以致脑细胞脱水和诱发心衰；(4)避免补钠量严重不足，对严重低钠血症者日补钠量要为20g左右；(5)治疗期间同时要注意其他电解质尤其血清钾的纠正，临床中一旦监测到血清钾浓度动态下降，即使仍在正常范围，也应适当补钾，避免低钠血症纠正后出现低钾血症和碱中毒；(6)对于进食较少者，应鼓励患者多进食，少食多餐，对于心力衰竭患者避免过分限盐，严密观察患者病情演变，当出现神经精神症状时，及时同步送检动脉血气及电解质，必要时行头颅CT等检查，以免延误治疗。

总之，AECOPD并低钠血症时病情复杂，治疗棘手，病死率高，预后较差，积极治疗低钠血症是改善该患者预后的关键。AECOPD患者入院后要常规化验血及电解质，并在治疗过程中经常复查，以便及时发现低钠血症，及早治疗。

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[5] 方新友，吴雪.慢性阻塞性肺疾病并电解质紊乱的诊治分析[J].中国医药指南，2013，11（29）：51-52.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.2.086

辽宁 110001 沈阳市和平区八经社区卫生服务中心（杨丽艳）