丧亲创伤后应激障碍患者眼动脱敏和再加工治疗与认知行为治疗的对照研究

陈 玲，张桂青，胡 敏，时若欢

我国年死亡人口800多万［1］，有调查显示，一个人的去世可能会影响到父母、子女、兄弟姐妹等8～10个家庭成员以及无数的亲朋好友、同事邻居，从而构成不容忽视的一个巨大特殊群体［2］。丧亲者出现的有些心理应激反应是正常的和有益的，只有当心理应激反应特别强烈、过于持久或不恰当的时候，它们才构成要加以处理的心理问题。研究表明，85%的丧亲者能从悲痛中恢复过来，而剩下15%会发生包括抑郁、焦虑、创伤后应激障碍 (posttraumatic stress disorder，PTSD)、酒精/药物滥用或是哀伤反应等心理问题［3］。目前PTSD的治疗主要分为药物治疗和心理治疗两种形式，最近一项Meta分析发现，最有效的心理治疗包括各种形式的认知行为治疗(cognitive behavioral therapy，CBT)、眼动脱敏和再加工治疗(eye movement desensitization and reprocessing，EMDR)［4］。然而此Meta分析的结论要么基于混合的PTSD人群［5-10］，要么基于特定创伤类型的PTSD人群，如越南老兵［11］、性侵受害者［12-13］、心脏病患者［14］、癌症患者［15］。那么，EMDR 与 CBT对丧亲这一创伤类型的PTSD患者疗效如何，是本研究想要探讨的问题。为此，课题组进行了一项随机对照试验，对诊断为PTSD的丧亲人群进行EMDR和CBT治疗的比较，分析两种治疗方法疗效的优劣性，为临床实践提供指导依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年1—12月石河子大学医学院第一附属医院目睹或经历亲人亡故的直系亲属，由临床心理医生进行诊断性访谈，将临床评估符合PTSD诊断标准〔《国际精神障碍分类与诊断标准》(ICD-10)［16］〕者作为研究对象。纳入标准:(1)意识清楚、病情平稳且愿意接受各类问卷、量表调查;(2)如果服用药物，稳定剂量至少6周，且在研究过程中持续治疗;(3)年龄为18～65岁，性别不限;(4)知情同意。排除标准:(1)有精神分裂症和精神发育迟滞者;(2)具有重大身体疾患者;(3)正在接受其他心理治疗者;(4)在过去6个月内有酒精或药物滥用史者;(5)有眼部疾患不宜做EMDR治疗者。

1.2 研究方法 将患者按随机数字表法分为EMDR组和CBT组。收集患者一般资料，并进行创伤后应激障碍量表平民版(posttraumatic stress disorder check-list-civilian version，PCL-C)调查。治疗前后分别对患者进行社会支持量表(socialsupportratingscale，SSRS)、汉密顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)、汉密顿抑郁量表 (Hamilton depression scale，HAMD)评定。问卷收集均由独立心理测量师完成。

1.2.1 自行编制患者一般情况调查问卷 内容包括:患者年龄、性别、学历、婚姻状况、丧亲类型、丧亲时间等。

1.2.2 PCL-C［17］该量表根据《精神障碍诊断与统计手册第4版》(DSM-IV)关于PTSD症状的标准制定，为PTSD三大症状群的严重程度提供一个客观的评分标准，有利于尽快发现高危人群。该量表共17个条目，3个核心症状群，分别为再体验症状群 (第1～5项)、回避症状群 (第6～12项)和易激惹症状群 (第13～17项)，采用5级评分法进行判定。问卷具有良好的信度和效度。

1.2.3 SSRS［18］由肖水源于1986年编制，共有10个条目，包括3个分量表:客观支持、主观支持、对社会支持的利用度，各条目相加是总分，可以评定受测者的社会支持状况，了解其社会支持的特点与心理健康水平、精神疾病和各种躯体疾病之间的关系。该量表简洁高效，问卷设计合理，条目易于理解，在国内研究中广泛应用，具有较好的效度和信度。

1.2.4 HAMA［19］共14个项目，采用 (0～4)5级评分法。各级的标准为:无、轻、中等、重、极重。总分≥29分为可能有严重焦虑;≥21分为肯定有明显焦虑;≥14分为肯定有焦虑;≥7分为可能有焦虑;＜7分为无焦虑。

1.2.5 HAMD［20］共24个项目。采用 (0～4)5级评分法。各级的标准为:无、轻、中等、重、极重。总分＞35分为可能有严重抑郁;＞20分为可能有轻或中等程度的抑郁;＜8分为无抑郁。

1.3 治疗方法

1.3.1 EMDR 根据EMDR操作标准［21］，治疗师通过处理来访者的创伤性记忆，对来访者情绪痛苦的脱敏、相关认知的重新建构和伴随的生理警觉性降低，使创伤性记忆得到适应性的处理。EMDR治疗由受过EMDR培训、且具有国家二级心理咨询师资质者承担，对于在治疗过程中遇到的难点及时请教EMDR督导师。

1.3.2 CBT 是一组治疗方法的总称，包括认知疗法和行为治疗技术［22］。CBT强调认知在心理和行为问题的发生及转归中起着重要的作用，通过纠正患者引起疾病的认知来达到治疗目的。CBT技术包括心理教育、暴露疗法、认知重建、压力管理训练4种［23］。本研究中治疗师根据患者的症状特点将这4种技术结合起来使用。CBT治疗由石河子大学医学院第一附属医院康复心理科的一位心理医生承担，已有8年CBT治疗经验。两种治疗方法均2次/周，60～90 min/次，治疗结束时机根据患者病情由治疗师及患者共同商定。

1.4 统计学方法 所有原始资料经检查核对后，采用EpiData 3.0进行双录入建立数据库并逻辑检错，采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计量资料以 (±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 截至2014-05-01，共纳入34例PTSD患者，两组各17例，其中31例完成了本项试验。两组患者性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、丧亲类型、丧亲时间、药物治疗、社会支持总分间差异均无统计学意义 (P＞0.05，见表1)，具有可比性。EMDR组中2例患者退出试验，1例在治疗开始不再符合PTSD诊断，1例在治疗过程中有严重的自杀倾向;CBT组中1例在基线评估后失去联系。两组失访率间差异无统计学意义 (χ2=0.366，P=0.545)。

2.2 两组患者治疗前后PCL-C、HAMA和HAMD评分比较两组治疗前PCL-C总分及3个症状群得分、HAMA和HAMD得分间差异均无统计学意义 (P＞0.05);而治疗后PCL-C总分及再体验症状群、易激惹症状群得分和HAMA得分间差异有统计学意义 (P＜0.05)，回避症状群得分和HAMD得分间差异无统计学意义 (P＞0.05，见表2)。EMDR组中2例、CBT组中4例患者治疗结束后仍然符合PTSD诊断，两组间差异无统计学意义 (χ2=0.135，P=0.714)。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

表2 两组患者治疗前、治疗后PCL-C、HAMA和HAMD评分比较 (±s，分)Table 2 Comparison of the scores of PCL-C，HAMA and HAMD between the two groups before and after treatment

表2 两组患者治疗前、治疗后PCL-C、HAMA和HAMD评分比较 (±s，分)Table 2 Comparison of the scores of PCL-C，HAMA and HAMD between the two groups before and after treatment

注:PCL-C=创伤后应激障碍量表平民版，HAMA=汉密顿焦虑量表，HAMD=汉密顿抑郁量表

组别 例数 PCL-C总分 再体验症状群 回避症状群易激惹症状群HAMA HAMD治疗前EMDR 组 17 58.18 ± 7.92 18.41 ±2.65 22.88 ±3.92 16.88 ±3.35 26.69 ±6.06 31.00 ±8.10 CBT 组 17 53.58 ±10.31 17.47 ±2.92 20.53 ±5.75 15.59 ±3.48 25.78 ±8.23 32.45 ±7.38 t 1.456 0.985 1.395 1.104 0.367 0.546 P值值0.155 0.332 0.173 0.278 0.716 0.589治疗后EMDR 组 15 33.68 ±3.82 10.12 ±3.18 15.56 ±4.12 8.18 ±3.09 12.05 ±7.21 20.24 ±7.91 CBT 组 16 38.92 ±4.07 12.73 ±3.27 16.37 ±4.98 10.94 ±3.50 17.81 ±7.78 15.19 ±8.23 t 3.690 2.251 0.491 2.321 2.134 1.740 P值值0.001 0.032 0.627 0.028 0.041 0.093

3 讨论

在现实生活中，深爱之人的突然离世是一种引发PTSD的严重创伤类型［24-25］，丧亲的PTSD患者对于亲属去世这一事件的痛苦情绪或记忆画面会反复出现在脑海里，特别是直接目睹了死亡事件的个体，存在明显的愤怒、责怪 (自责或责怪旁人)、无法信任他人的表现［26］。本研究结果表明，虽然两种方法治疗丧亲所致PTSD患者均有疗效，然而EMDR在改善PTSD症状上优于CBT，尤以再体验和易激惹症状改善较为明显，这与国外的研究结果一致［5］。虽然存在一些混杂变量可能会影响治疗效果，如丧亲者与死者的关系、丧亲时间长短、社会支持情况［27］，然而本研究中，上述3个变量两组间分布均衡，无统计学差异，故基本能排除混杂变量对本研究结果的影响。

EMDR改善焦虑情绪方面较CBT更为明显，这一结论与Arabia等［14］的研究结论相同。值得注意的是，本研究仅关注治疗过程本身，治疗的长期疗效将在后期的研究中继续追踪。与CBT相比，EMDR在抑郁症状上的改善并不十分突出。尽管两组患者治疗后抑郁症状均减少了，治疗组之间并没有很明显的不同。研究发现，几乎所有的丧亲发展而来的慢性PTSD患者都合并有抑郁［28］，应该在前9个月尽早给予治疗以免长程的损害［29］，然而如何将抑郁与正常的悲伤反应识别开来对于临床医生来说是一个挑战。事实上，DSM-IV并不推荐将经历丧亲之痛2个月以内的人诊断为抑郁，即使他/她有抑郁病史，这一点应引起重视［27］。

综上所述，对于丧亲所致的PTSD患者，EMDR和CBT均是较为有效的心理治疗方法，EMDR在改善PTSD症状和焦虑情绪方面较CBT更为有效。本研究的局限性在于:首先，缺乏空白对照组，故难以排除治疗效果是自然自愈所致，然而La等［30］和 Kessler等［31］指出，若不接受系统的心理治疗，PTSD症状在一段时间内会保持相对稳定状态，故本研究PTSD患者疗效受时间的影响较小。另外，受试对象中一部分人正在接受稳定剂量的药物治疗 (两组用药人数分布均衡)，Power等［7］和 Nijdam 等［10］的研究发现，使用药物的 PTSD 患者，PTSD症状并无实质性改善，因此本研究中患者PTSD症状的改善基本可以排除药物的作用，然而不可否认的是，焦虑、抑郁情绪的改善一部分应归功于药物。最后，本项研究两种治疗方法由两个不同的心理治疗师实施，不同治疗师的治疗经验不同可能也会对结果产生影响。

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