肺表面活性剂在足月新生急性呼吸窘迫综合征患儿中的疗效观察

严建伟

(临县妇幼保健院，山西 临县 033200)

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是新生儿常见的危重症，是指各种病理刺激后发生的肺部急性炎症反应，以进行性呼吸困难和缺氧为主要表现，易并发气漏综合征、呼吸衰竭等［1］，常常需使用经鼻持续气道正压通气(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)或经鼻间隙正压通气，部分需有创机械通气。本研究回顾性分析63例足月新生ARDS患儿经nCPAP治疗失败，达到有创机械通气指征，使用肺表面活性剂(pulmoalveolar surfactant，PS)气管内给药的治疗效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2011年12月～2015年2月就诊于临县妇幼保健院的足月新生儿ARDS患儿63例，其中男36例，女27例;胎龄37～39周52例，39～43周11例;出生体重＜2 500 g 4例，2 500～3 000 g 15例，＞3 000 g 44例;选择性剖宫产30例，宫内窘迫24例，生后窒息20例，胎粪吸入24例，孕妇合并糖尿病14例。

入选病例符合ARDS诊断标准:具有发病的高危因素;急性起病，呼吸频数和(或)呼吸窘迫;低氧血症，动脉血氧分压［Pa(O2)］/吸氧浓度(Fi02)＜200 mm Hg;胸部X线检查提示双肺浸润阴影;肺毛细血管楔压(PCWP)≤18 mm Hg或临床上能排除心源性肺水肿［2］。

入院后经nCPAP治疗，患儿病情无好转或进一步加重，达到有创机械通气指征:nCPAP辅助呼吸下，FiO2为60%时，PaO2＜50 mm Hg，或经皮氧饱和度(TcSO2)＜85%。b)PaCO2＞70 mm Hg，同时pH ＜7.25。

1.2 方法

1.2.1 呼吸机使用 使用广东鸽子医疗器械有限公司生产的小儿CPAP系统AD-Ⅱ，nCPAP参数:呼气末正压(PEEP)4～6～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 Kpa)，根据血气 PaO2或 TcSO2情况逐渐提高1～2 cm H2O，最高达8 cm H2O。气体流量4～5～8 L/min。吸入氧浓度根据TcSO2尽快下调，湿化温度35℃。

1.2.2 PS使用 经nCPAP治疗，达到有创机械通气指征患儿，给予气管插管，气管内注入PS，PS选用猪肺磷脂注射液(商品名:固尔苏，意大利觊西制药集团生产)，使用前吸尽气道内分泌物，剂量为100～200 mg/kg，分为2～3等分，仰卧位注射给药，并配合用复苏囊辅助通气5～10 min后，接nCPAP呼吸机辅助呼吸。用药后6 h内禁止吸痰。

1.2.3 观测指标 气管内注入PS用药前30 min和用药后1 h、3 h、6 h，分别记录 nCPAP 参数 FiO2、PEEP，血气指标 pH、PaCO2、PaO2。

1.3 统计学方法

2 结果

63例新生儿ARDS患儿经nCPAP治疗失败，使用PS后，49例病情明显改善，14例治疗失败，成功率为77.8%;49例患儿使用 PS治疗前30 min，和治疗后1 h、3 h、6 h比较，nCPAP 参数 FiO2、PEEP 下降，血气指标PaCO2下降(PS治疗后6 h)，PH及PaO2上升，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 PS在足月新生儿ARDS患儿nCPAP治疗前后呼吸机参数及血气分析结果比较(±s)

表1 PS在足月新生儿ARDS患儿nCPAP治疗前后呼吸机参数及血气分析结果比较(±s)

注:1)和治疗前比较，P＜0.05

治疗时间 例数 CPAP 参数FiO2 PEEP(kpa)pH血气分析指标(mmHg)PaCO2 PaO2 PS 治疗前30 min 49 0.67 ±0.07 0.71 ±0.06 7.30 ±0.05 54.38±8.36 42.41 ±4.91 PS 治疗后 1 h 49 0.51 ±0.101) 0.60 ±0.081) 7.35 ±0.051) 53.34 ±5.28 56.90 ±8.621)PS 治疗后 3 h 49 0.45 ±0.341) 0.55 ±0.061) 7.34 ±0.061) 53.02 ±5.06 56.87 ±8.121)PS 治疗后 6 h 49 0.44 ±0.261) 0.45 ±0.041) 7.36 ±0.101) 51.14 ±4.211) 58.25 ±6.821)

63例新生儿ARDS患儿中，49例经PS治疗后，行nCPAP治疗后，均痊愈出院。14例经PS治疗失败后，行有创机械通气，10例治疗后痊愈出院，1例因经济原因放弃治疗，1例合并先天性心脏病放弃治疗，1例合并气胸，1例合并感染死亡。

3 讨论

足月新生儿ARDS是引起新生儿呼吸衰竭和死亡的常见原因之一，临床表现呼吸窘迫、低氧血症比较严重，常常需要行无创或有创呼吸支持治疗。有创呼吸支持治疗，极易造成肺气漏、继发性感染、支气管肺发育不良及各种呼吸机相关性肺损伤［3］，因此临床中尽可能使用无创呼吸支持，减少有创呼吸支持的使用。本资料63例患儿，均达到有创呼吸支持指征，即气管插管下行机械通气，为了减少有创机械通气带来的副作用，通过气管插管下使用PS治疗，而后重新行nCPAP呼吸支持，有49例病情明显改善，PS治疗前和治疗后1 h、3 h、6 h比较，nCPAP 呼吸机参数 FiO2、PEEP下降，血气指标PaCO2下降(PS治疗后6 h)，pH及PaO2上升，成功率达77.8%，疗效显著;血气指标中，PaCO2下降缓慢，但在nCPAP呼吸机使用的安全范围内，PaCO2下降缓慢原因考虑与气道内PS粘滞，以及使用nCPAP呼吸机呼气末正压影响肺泡的通气功能有关;14例治疗失败患儿，使用PS治疗后，虽然nCPAP呼吸机参数达到有创机械通气指征，但患儿呼吸窘迫、血气指标均有不同程度改善。

足月新生儿ARDS起病前多存在重症感染、围生期窒息、败血症、胎粪吸入综合征、肺出血、选择性剖宫产及糖尿病母儿等危险因素，在上述危险因素作用下，常常导致新生儿肺脏受到间接或/和直接损伤，使肺泡Ⅱ型上皮细胞受损，PS合成和释放减少［4］。PS有调节肺泡表面张力，使大小不同肺泡内的压力得以稳定，维持肺的顺应性;维持肺泡－毛细血管间液体平衡，防止肺水肿等作用［5］。因此，临床中足月新生儿ARDS患儿，在治疗过程如临床症状无好转或进一步加重，需进一步升级呼吸支持手段时，如给予PS治疗，可取的较好疗效，可减少有创通气的使用。

PS治疗过程中，需注意PS粘滞发生的气道阻塞，故在PS从呼吸道扩散到肺泡内之前，应适当增加复苏囊的压力，体重较小患儿，要增加辅助通气时间;使用PS过程中，要注意规范操作，减少肺部继发感染的发生;应用PS后，应及时下调PEEP以免发生肺气漏;对于PaCO2高，自主呼吸表浅的ARDS患儿，应尽早使用有创机械通气。

总之，新生儿ARDS经nCPAP治疗失败后，达到有创机械通气指征，使用PS气管内给药，部分患儿呼吸窘迫、低氧血症能得到明显缓解，并可继续行nCPAP治疗。

［1］Hansen AK，Wisborg K，Uldbjerg N，et al.Elective Caesarean Section and Respiratory Morbidity in the Term and Near-term Neonate［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2007，86(4):389-394.

［2］Gortner L，M ller J，Reiss I.ARDS/ALI in Childhood:Treatment Guideline［J］.Klin Padiatr，2011，223(7):440-444.

［3］郭艳梅，刘翠青.新生儿呼吸衰竭临床流行病学研究［J］.中华围产医学杂志，2012，15(4):250-253.

［4］Liu J，Shi Y，Dong JY，et al.Clinical Characteristics，Diagnosis and Management of Respiratory Distress Syndrome in Full-term Neonates［J］.Chin Med J ，2010，123(19):2640-2644.

［5］邵消梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学［M］.4版.北京:人民卫生出版社，2011.