可取金属支架治疗贲门失弛缓症的临床观察

刘元　陈剑　周洲等

[摘要] 目的 探讨可取金属支架治疗贲门失弛缓症的临床疗效及安全性。 方法 选取30例来我院就诊的贲门失弛缓症患者，随机分为支架组和气囊组，支架组行可回收金属支架置入，气囊组行内镜下气囊扩张术，对比两组患者治疗前、治疗1个月后、半年后的吞咽困难分级、临床症状评分和食管检查情况，同时对比治疗中常见并发症发生情况。 结果 （1）两组患者治疗1个月后、半年后吞咽困难分级、临床症状评分均低于治疗前（P<0.05）。（2）治疗1个月后两组吞咽困难分级、临床症状评分比较，无统计学差异（P>0.05），治疗半年后支架组的吞咽困难分级及临床症状评分均低于气囊组（P<0.05）；（3）两组患者治疗后的食管最大直径均显著低于治疗前（P<0.05），贲门最狭窄处直径均显著高于治疗前（P<0.05）；（4）治疗中支架组的出血、穿孔、疼痛等常见并发症发生率低于气囊组（P<0.05），反流高于气囊组（P<0.05）。 结论 内镜下可取金属支架治疗贲门失弛缓症操作简便、安全有效，与气囊扩张术比较，远期疗效更优，并发症轻且少。

[关键词] 可取金属支架；气囊扩张术；贲门失弛缓症

[中图分类号] R573.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）11-0095-03

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy and investigate its safety of esophageal achalasia with retrievable metal stents. Methods Thirty cases for esophageal achalasia in our hospital were selected， and they were randomly divided into stent group and balloon group. The former were treated by retrievable metal stent， and the latter were treated endoscopic balloon-dilating. The dysphagia grade， clinical symptom scores and the situation of esophageal inspection before treatment， after 1 month and 6 months of treatment， and the common complications were compared between two groups. Results （1） The rusults of two groups in dysphagia grade and clinical symptom scores after 1 month and 6 months' treatment were obviously lower than those before therapy（P<0.05）.（2）Two groups patients in dysphagia grade and clinical symptom scores after 1 month's treatment had no statistical difference（P>0.05），and after six months' treatment， the stent group patients' dysphagia grade and clinical symptom scores were lower than balloon group （P<0.05）. （3）After treatment， the maximum diameter of the esophagus of two groups patients were significantly lower than before treatment（P<0.05）， and the narrowest diameter of the cardia were significantly higher than before treatment（P<0.05）.（4）The rates of common complications such as hemorrhage， perforation， pain， stent group were lower than the balloon group （P<0.05）， but reflux stent group was higher than the balloon group（P<0.05）. Conclusion The treatment of esophageal achalasia with endoscopic retrievable metal stent is simple， safe and effective， compared with balloon-dilating， its long-term efficacy is more excellent， and the complications are more lighter and less.

[Key words] Desirable metal stents；Endoscopic balloon-dilating；Achalasia

贲门失弛缓症（achalasia，AC）是原发性食管神经-运动功能障碍性疾病，以下食管括约肌（lower esophageal sphincter，LES）张力增高、食管正常蠕动消失、LES和贲门对吞咽动作松弛反应障碍为特征，病因至今尚未明确。目前临床上多采用内镜下治疗，随着支架性能不断改进，内镜下支架治疗的方法应用越来越广泛，该方法效果可靠、安全性高[1]。我院采用可取金属支架治疗AC取得了满意的效果，并与气囊扩张术对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年3月～2014年6月来我院就诊的贲门失弛缓症患者30例，所有患者均签署知情同意书，均具有吞咽困难、胸痛、食物反流等临床症状，食管钡餐造影显示为钡剂通过受阻，呈“鸟嘴征”、食管及近段扩张、下段狭窄、贲门开放弛缓，或胃镜检查食管腔扩张，伴有食物残渣潴留等，均初次确诊为贲门失弛缓症。排除有食管及胃部的其他疾病者。将所有患者随机分为支架组和气囊组：支架组15例，男8例，女7例，年龄19～65岁，平均（37.5±6.3）岁，吞咽困难2级3例，3级9例，4级3例；气囊组15例，男7例，女8例，年龄18～62岁，平均（38.7±6.1）岁；吞咽困难2级4例，3级8例，4级3例；两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 OlympusGIF-260型胃镜，Boston公司产扩张气囊，支架为南京微创公司生产的记忆镍钛合金加膜杯口球头可回收防反流支架，扩张后直径为20～22 mm，长约70～80 mm。

1.2.2 术前准备 患者术前禁食12 h，之前常规检查心电图、凝血全套、食管钡餐造影和胃镜了解食管扩张和贲门狭窄情况。气囊组术前予盐酸哌替啶50 mg，口服盐酸利多卡因胶浆10 mL。支架组术前肌注地西泮5～10 mg，口服盐酸利多卡因胶浆10 mL。

1.2.3内镜下治疗 （1）气囊组：导丝引导下将气囊插入置于贲门部，逐渐充气至气囊扩张，持续2～5 min，放气间隔2 min后再次加压，反复2～3次，压力及扩张时间逐渐递增，术后观察食道贲门出血、撕裂情况。（2）支架组：在胃镜帮助下置入导丝，沿导丝缓慢送入置入器，释放可取自膨式镀膜金属支架于贲门处解除食管狭窄，取出导丝和置入器，仔细调整使支架两端超出狭窄段（支架远端超出贲门约3 cm），观察有无黏膜撕裂、岀血、穿孔等并发症，记录食管支架位置。如狭窄严重胃镜不能通过的患者则先对狭窄处进行气囊扩张，然后再按上述方法置入支架。

1.2.4 术后处理及随访 术后均禁食24 h，且支架组禁冷饮冷食。两组常规补液、制酸及支持对症处理，逐渐进水及少渣饮食，然后至普食，严密观察有无胸痛、出血、穿孔、呕吐、反酸、腹痛腹胀、发热等情况。两组1个月后复查胃镜，支架组2个月后取出支架。

1.3 观察指标

（1）治疗前及治疗1个月后、半年后患者吞咽困难程度根据Stooler分级标准[2]评分；（2）治疗前及治疗1个月后、半年后的临床症状评分按吞咽困难、胸痛、食物反流的有无和程度或频率分别计为0～3分。0分：无上述症状；1分：吞咽固体困难，偶有胸痛和食物反流；2分：吞咽半流质食物困难，每天出现胸痛和反流；3分：吞咽流质食物困难，每餐有胸痛和反流[3，11-13]；（3）治疗前及治疗后的X线下食管最大直径和贲门最狭窄处直径；（4）治疗时及治疗后出血、胸痛、穿孔、反流、发热、腹痛、支架移位等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

所得数据经SPSS18.0进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的吞咽困难分级及临床症状评分对比

两组患者治疗前吞咽困难分级及临床症状评分比较无统计学意义（P>0.05），两组患者治疗前与治疗1个月后比较有统计学意义，两组间比较无统计学差异，治疗半年后吞咽困难及临床症状评分与治疗前比较差异具有统计学意义（P<0.05），两组间比较亦有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前后的食管检查情况对比

两组患者治疗前食管最大直径和贲门最狭窄处直径比较差异均无统计学意义（P>0.05），两组患者食管最大直径治疗后均显著低于治疗前，贲门最狭窄处直径显著高于治疗前（P<0.05），两组间治疗后比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗后并发症发生情况对比

支架组患者7例出现胸骨后疼痛，症状轻微，接受镇痛治疗后缓解，8例出现反流、异物感，经制酸治疗后缓解，1例轻微腹痛，无一例出现出血、穿孔、发热情况，1例支架移位，经胃镜复位，1例出现轻度肉芽组织增生，支架取出后消失。气囊组14例有不同程度的胸痛，疼痛明显较支架组严重，接受镇痛治疗后缓解，发生上消化道出血2例，穿孔1例，经内科保守治疗后治愈，4例出现反流、异物感，3例腹痛，3例轻度发热，对症处理后均消失。治疗后主要并发症中支架组反流、异物感高于气囊组，差异具有统计学意义（P<0.05），支架组出血、穿孔、胸骨后疼痛、腹痛、发热的并发症低于气囊组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

AC是常见的食管运动障碍疾病，其特征是食管缺乏蠕动和LES松弛不良引起吞咽困难、食物停滞和近端食管扩张，一般好发于25～60岁，临床表现为食物吞咽困难、餐后反流、胸骨后疼痛或不适等。该病难以完全治愈，治疗的目的是降低LES压力，使食物顺畅进入胃内，从而解除功能性梗阻。临床上针对AC的治疗方案较多，常见的有药物治疗、外科手术治疗、内镜下气囊扩张术、注射肉毒杆菌毒素、内镜下微波治疗、食管支架治疗、胸腹腔镜Heller手术、内镜食管黏膜下剥离环状肌切开术[4，10]。传统的药物治疗只是暂时性缓解患者的体征，容易出现低血压、头痛等不良反应，在一定程度上限制了患者使用[5]。外科手术创伤大，并发症多，难以被患者接受。内镜下注射肉毒杆菌毒素治疗疗效持续时间较短，食管下段黏膜易形成粘连，给下一步治疗带来困难，食管黏膜下剥离环状肌切开术技术要求难度高，一般医院难以开展，远期疗效有待研究。气囊扩张术使用较广，近期治疗效果较好，远期效果欠佳，并发症多。随着各种支架广泛应用于临床，有学者建议可作为AC的首选治疗方法[6]。

可取金属支架治疗AC是一种新兴的治疗方式，1998年开始应用于临床[7]，主要用于消化管恶性狭窄，随着近年来支架的材料和设计工艺不断改良创新，特别是可回收覆膜防反流金属支架的使用，逐步应用于良性狭窄。支架置入食管后可缓慢扩张，使贲门狭窄段肌层撕裂缓慢，扩张时间长，较规则，修复时瘢痕较少，患者痛苦小，具有不改变原有结构、操作简便、微创的优点[1，8-9]。本研究结果显示15例患者均成功置入支架，仅1例发生移位后复位，支架置入期间大多数患者耐受良好，治疗1个月后、半年后的吞咽困难分级、临床症状评分均低于治疗前，患者治疗后的食管最大直径显著低于治疗前，贲门最狭窄处直径显著高于治疗前，有效率100%。气囊扩张术是用外力扩张失弛缓的括约肌，使其部分肌纤维断裂，近期疗效确切，国外文献报道近期有效率为54%～91%，国内较多报道多在90%以上，本研究显示该方法近期疗效好。研究还显示支架组治疗半年后的吞咽困难分级及临床症状评分均低于气囊组，说明就远期疗效而言支架组要优于气囊组，分析其原因，本研究支架放置维持2个月的较长时间，缓慢持续扩张逐步至贲门肌层，贲门环形肌层肌纤维束受力均匀适量，撕裂规则，并待狭窄管腔扩张塑形后再取出，这样可以永久解除管腔狭窄，增加远期疗效，创伤小。

支架治疗常见并发症有食物反流、胸痛、支架移位脱落、局部黏膜撕裂、渗血、对金属过敏体质者易发生肉芽组织增生，本研究支架组患者除反流、异物感较明显外，1例支架移位、1例组织增生，其余症状均轻微，无严重并发症。气囊组患者几乎均有胸痛，程度明显较支架组严重，并有出血、穿孔严重并发症发生，发生率高且后果严重。究其原因，气囊扩张疗效依赖于严格的操作力度，扩张直径过小或扩张时间过短都会造成肌层撕裂不够，影响疗效，容易复发，反之可能造成肌层撕裂过大，引起消化道出血甚至穿孔。支架组因为支架不断改良，有效改善了支架对食管壁的刺激，防止肉芽组织增生，扩张缓慢，剪切力温和，损伤刺激小，患者无明显不适感。因此食管支架治疗AC比气囊扩张治疗更简单、更安全。由于贲门解剖位置极为特殊，因此支架置入到胃腔不宜太长，过长会引发胃底部黏膜受损，容易让患者术后出现腹部疼痛或诱发胃炎，此外对术前狭窄程度较重的患者一般应先使用球囊进行扩张，但直径不宜过大，防止出现穿孔、出血以及支架脱落等情况发生，所以术者技术水平对预防并发症的发生也有重要影响。

综上所述，内镜下可取金属支架治疗AC具有安全有效、操作简便、不改变原有解剖结构等优点，患者耐受性好，且临床并发症轻、少，与气囊扩张比较更安全，远期疗效更好，在临床上有良好的应用前景。由于本研究样本量小，随访时间不长，临床效果有待进一步随访和观察。

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（收稿日期：2015-01-19）