医改必须“倒转乾坤”

杨于泽

前些时，国务院接连出招，推进公立医院综合改革，揭幕我国医改新一季。公立医院改革是医改的切入点，目标指向可以说是全方位的，包括公立医院定位、废除以药养医等，但最终指向一个目标，就是对我国医疗卫生领域实施结构性调整。

如今的医疗问题主要集中在看病难、看病贵。走进每所大医院，都是人满为患，排半天队，结果医生两三分钟就把求医者打发走了；治感冒花费上千元、抗生素泛滥成灾、剖腹产率世界第一、过度检查、过度治疗……

医改，公立医院改革固然是一个重点，但核心目标是“调结构”，即建立结构合理的医疗卫生服务体系。

要解决看病难、看病贵，必须“调结构”。中国现有医疗服务体系的根本缺陷，是供需严重失衡。近20年来，虽然民营医院如雨后春笋般冒出来，但基本格局仍是公立医院一家独大。公立医院楼越建越多、规模越做越大，人才越来越集中。不管是感冒、牙疼还是大手术，大家都往公立大医院跑。需求过度集中导致“看病难”，医生逐利导致普遍的“看病贵”。

要想解决此类痼疾，办法是增加供给。我们经常有这种亲身体验：病患者坐下，医生连头都不抬一下，“望闻问切”无从谈起，而检查单或处方就开出来了。这样的诊疗服务，谁会满意？究其根源，还是因为别无选择。只有医疗机构发展起来，医疗服务供给充分，才会实现“看病易”，服务定价相对趋于“不贵”。

增加供给，绝不是建更多公立医院，而只能引入社会资本，甚至让跨国资本进来，增加医疗服务的多样性和层次性。如果公立医院继续逐利，医疗市场就没有理由不向社会资本开放；公立医院摊子大了，政府也负担不起。

近年，政府已出台限制公立医院扩张的政策，目的是为社会资本办医留下空间，最后形成公立医院、民营医院以及其他医疗机构协调发展的格局。政府计划建立“分级诊疗制”，前提就是有多层次的医疗服务体系。

环顾世界各国，公立医院都定位于“保基本”，高端市场则是私立医院的天下。公立医院要向所有人提供服务，加上政府负担能力有限，这就决定了公立医院条件不可能太好、服务质量不可能太高。但更高品质的服务需求是广泛存在的，这一块阵地要由私立医院和私人诊所占领。

中国现在的情况是反其道而行之，公立医院占据中高端市场，而民营医院、私人诊所反以低端服务为策略。医改必须“倒转乾坤”，让公立医院回归“保基本”，让社会资本占据高端市场，专门为高收入人群提供服务。所谓“保基本”，除了公立医院，还有社区服务；所谓高端市场，除了私立医院，还有私人诊所和私人医生。当大量高收入人群自寻方便，公立医院的服务范围就会小下来，普通人看病将相对容易些。

要实现“调结构”，必须对公立医院实施“大改”，明确其“保基本”的职能定位及其公益属性。高端医疗服务是一块肥肉，足以吸引各路资本，与公立医院展开错位竞争。从2011年开始，上海将全市公立医院的“特需”服务剥离，再引入社会资本，建立了“混合所有制”高端医学机构，今后公立医院不许从事“特需”服务。

如果没有医疗服务的丰富层次，所有人只有公立医院一个去处，所谓医改就不可能成功。（支点杂志2015年7月刊）