电针联合神经肌肉电刺激治疗脑卒中吞咽功能障碍的疗效观察

刘 铭，马 晖，富晓旭，谢春光

(1.成都市第一人民医院，四川 成都610041;2.成都中医药大学，四川 成都610075)

吞咽功能障碍是脑卒中的常见合并症，发生率高达16% ～60.4%，可造成水及营养成分摄入不足，容易发生咽下性肺炎，以致窒息，即使表现为轻度，对饮食、发音及生活等也会有不利的影响［1］。其发病原因:真性球麻痹为延髓的疑核、舌下神经核或其下运动神经元神经受损所致;假性球麻痹为双侧上运动神经元病损使延髓运动性颅神经核失去了上运动神经元的支配导致中枢性瘫痪而引起［2］。及早改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能，让患者能获得足够的水分和营养，以增强抵抗力，减少并发症，对脑卒中的康复有重要意义［3］。近年来出现了电疗、中医等新的治疗方案，相关研究已表明此类方法在治疗脑卒中吞咽功能障碍中确实有效［4］。笔者自2013 年以来，采用电针联合神经肌肉电刺激治疗脑卒中合并吞咽功能障碍患者30 例，取得较好疗效，报道如下。1 临床资料

1.1 一般资料

选择2013 年1 月～2014 年8 月我科收治的90 例脑卒中伴吞咽障碍患者，应用随机数字表法分成电针组、神经肌肉电刺激组、电针和神经肌肉电刺激联合组各30 例。其中电针组包括男性16 例，女性14 例，年龄在40 ～78 岁之间，平均为(55.49 ±10.59)岁，发病至入院时间2 ～36 h 之间，平均为(9.50 ±4.78)h;神经肌肉电刺激组包括男性14 例，女性16 例，年龄在在42 ～79 岁之间，平均为(55.83 ±11.61)岁，发病至入院时间1 ～48 h 之间，平均为(9.64 ±4.68)h;联合组包括男性15 例，女性15 例，年龄在44 ～80 岁之间，平均为(55.75 ±11.56)岁，发病至入院时间2 ～40 h 之间，平均为(9.71 ±4.86)h。3 组患者性别、年龄等比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

①依据第五届全国脑血管病会议所制定的诊断标准［5］，经头部CT 或MRI 影像学检查证实;②伴有吞咽功能障碍，具有饮水呛咳、吞咽困难症状者。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②患者神志清醒，生命体征平稳，能配合治疗;③年龄40 ～80 岁;④病程在2 天～8 周;⑤已签署知情同意书者;⑥能坚持完成本试验者。

1.4 排除标准

①由于其他原因所致吞咽功能障碍;②伴有意识、认知障碍不能配合治疗;③安装有心脏金属支架、起搏器及机械瓣膜;④恶性肿瘤、结核、急性化脓性炎症患者;⑤有出血倾向的患者;⑥年龄大于80 岁或小于40岁者;⑦合并有自身免疫性疾病、严重心、肺、肝、肾疾患、精神病患者、妇女妊娠及哺乳期;⑧同时接受其他方法治疗者。

1.5 剔除标准

①治疗后出现不良反应、不能坚持治疗者;②治疗中由于伴发其他疾病，不能继续治疗者。

2 治疗方法

2.1 基础治疗

3 组均接受内科基础治疗［6］，均给予控制血压、血糖、止血或活血、调脂、稳定斑块、营养脑神经、调节电解质等常规处理。

2.2 电针组

取穴:廉泉、上廉泉(廉泉穴上1 寸)、旁廉泉(廉泉穴左右旁开1 寸)、风池(双)、翳风穴(双)。由专门的针灸主治医师操作。操作:患者取仰卧位，充分暴露针刺部位，穴位以75%酒精常规消毒，取用华佗牌规格为0.35 mm ×40 mm 的一次性针灸针。廉泉、上廉泉、旁廉泉向舌根方向斜刺1 寸，使针感向舌体放射;风池针尖微下、向鼻尖方向斜刺1 寸，针感以酸胀为度;翳风针尖向内、前下方斜刺1 寸，酸胀感可向咽部扩散。平补平泻，得气后接G6805-A 型电针仪(上海华仪医用仪器有限公司生产)，选取双侧旁廉泉和翳风穴各为一组，波形为疏密波，疏密交替持续时间约1.5 s，强度以患者能耐受为度。留针30 min，每日1次，30 日后评价疗效。

2.3 神经肌肉电刺激组

患者取仰卧、头部中立位，选用美国Chattanooga公司的Vitalstim5900 型吞咽障碍治疗仪，双向方波，波宽为700 ms，电荷为1000 Ω，波幅为0 ～25 mA(±10%)。由专门的康复治疗师进行操作。步骤:先用75%的酒精棉球将要安放电极的皮肤进行脱脂处理，然后把通道1 的电极水平排列位于舌骨上方，通道2 的电极放置于面神经颊支位置，适用于口腔期吞咽障碍;或者将通道I 的电极沿舌骨上方水平排列，通道II 的电极沿前正中线水平排列，置于甲状上切迹下方，适用于治疗咽期吞咽障碍。打开电源，调节输出，同时增加两个通道的振幅，电流强度因人而异，以出现明显麻刺感、患者能耐受为度，以能见到吞咽动作为最佳，不宜过强，避免导致患者喉部痉挛等不适，刺激时嘱患者做吞咽动作。治疗20 min，每日1 次，30 日后评价疗效。

2.4 联合组

先进行电针治疗(方法同电针组)，接着行神经肌肉电刺激治疗(方法同神经肌肉电刺激组)，疗程亦同其他组。

3 疗效观察

3.1 观察指标

治疗前、后采用洼田饮水试验［7］判断吞咽功能障碍程度。嘱患者端坐，自行喝下温开水30 ml，观察饮水的情况。1 级:能1 次顺利咽下而无呛咳;2 级:能分2 次以上咽下而无呛咳;3 级:能1 次咽下而有呛咳;4级:能分2 次以上咽下而有呛咳;5 级:患者频繁呛咳，不能全部咽下。本试验由同一位不参加治疗的康复医师完成。

3.2 疗效判定［8］

治愈:吞咽障碍消失，患者的吞咽功能提高3 级;显效:吞咽障碍明显改善，患者的吞咽功能提高2 级;有效:吞咽障碍有所改善，患者的吞咽功能提高1 级;无效:吞咽障碍无改善，患者的吞咽功能无变化。总有效=治愈+显效+有效。

3.3 统计学方法

运用SPSS13.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用卡方检验，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t 检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

表1 3 组疗效比较 例(%)

表2 3 组治疗前、后饮水试验比较 例

3.4.1 3 组疗效比较 见表1。联合组与电针组、神经肌肉电刺激组比较，差异具有统计学意义(P ＜0.05)，提示联合组疗效优于电针组和神经肌肉电刺激组。

3.4.2 3 组治疗前、后饮水试验比较 见表2。治疗30 天后，3 组的洼田饮水试验分级较治疗前下降(P ＜0.05);联合组与电针组、神经肌肉电刺激组比较，差异具有统计学意义(P ＜0.05)，提示联合组改善洼田饮水试验分级优于电针组和神经肌肉电刺激组。

3.4.3 并发症 电针组、神经肌肉电刺激组均有1 例出现肺部感染，联合组未出现并发症，3 组相比差异无统计学意义(P ＞0.05)。

4 讨论

正常的吞咽过程分3 期:口腔期为随意运动，即口腔到咽入口处;咽期为反射运动，即口咽至食管入口处;食管期为蠕动运动，即食管入口处到胃。脑卒中吞咽功能障碍患者为口腔期、咽期障碍。中医学认为本病属“中风”、“暗痱”、“喉痹”等范畴，因年老体虚、肝肾不足，“风火痰瘀”阻滞经脉，气血失和，上扰神明，闭阻舌窍咽喉引起，病位在脑，症状在口舌、咽喉，表现为吞咽困难。

廉泉为任脉、阴维脉之交会穴，是治言语不清、吞咽困难要穴，可激发舌咽经气、通利咽喉、养阴精益肝肾;廉泉、上廉泉、旁廉泉内系舌本，可疏通局部经气、活血开窍利咽，舌根在三穴深处，舌下、舌咽、迷走神经和舌神经的分支均经过此处，针刺时产生兴奋通过神经的感觉纤维传入，经过高级中枢整合后下传至感受器，神经的运动纤维产生兴奋，促使横纹肌收缩，改善舌咽部的随意运动。风池为足少阳胆经、阳维脉之交会穴，为治风要穴，《针灸资生经》曰:“风池主喉痹”，可疏调肝胆气机、熄风豁痰利咽。翳风为手、足少阳之交会穴，善治口咽部疾患，可调节三焦气机、祛风通络利咽。对于脑卒中所致的吞咽功能障碍，通过改善病变脑组织的供氧，可从根本上改善吞咽障碍，针刺风池穴能扩张椎-基底动脉，增加脑的血流量，促进建立侧支循环;联合翳风穴可共同改善脑组织缺血、缺氧等病理状态，增强局部脑微循环［9］。诸穴合用，可补养阴精、醒脑开窍、疏风活血、宣通舌络。电针能提高超氧化物歧化酶(SOD)活性，使机体有效清除自由基，促进恢复神经递质的传导功能，修复脑组织的损伤［10］。电针还能被动活动舌、咽部肌肉，间接刺激中枢神经，促进吞咽反射弧的修复与重建，协调和改善吞咽动作，恢复正常的吞咽功能［11］。

Vitalstim 吞咽障碍治疗仪是唯一获得美国FDA许可的对咽喉部肌肉进行电刺激治疗的临床便携式系统，通过对吞咽相关神经进行持续性低频电刺激，诱发肌肉运动或者模拟正常的自主运动;用于肌肉的重新训练，对喉部肌肉进行功能性刺激，实现咽部肌肉正常收缩;增强相关吞咽肌群运动协调性，肌力的恢复促进吞咽功能的恢复［12］。有研究显示电刺激能兴奋咽喉部肌肉，减轻咽喉部肌肉挛缩，改善局部血供，防止肌肉废用性萎缩;通过对大脑高级运动中枢的反复刺激及兴奋，恢复和重建吞咽反射弧，促使建立新的中枢至咽喉运动的吞咽传导通路［13］。

本研究发现，单纯电针、神经肌肉电刺激和联合治疗对脑卒中吞咽功能障碍均有一定的疗效，3 组治疗后的洼田氏饮水试验分级均下降;但联合疗法临床疗效更好，能明显改善脑卒中患者的吞咽功能，有效减少并发症，提高其生存质量。综上所述，电针联合神经肌肉电刺激治疗是一种治疗脑卒中吞咽功能障碍的有效安全方法，值得临床推广应用。

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