“一站式”Hybrid 技术治疗复杂主动脉疾病的临床研究

贺行巍 曾和松 李柱锡 严江涛 周强 蒋建刚 郭小梅 马业新 魏翔 徐利军刘立刚 胡敏

虽然近年来外科手术治疗主动脉疾病(如主动脉夹层、主动脉瘤等)取得了长足进展，但死亡和并发症的发生率仍较高。目前，胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)已逐渐取代外科手术，作为B 型夹层和动脉瘤的一线治疗方式［1］。然而对于A 型夹层、夹层累及弓部的B 型夹层以及主动脉弓瘤患者，一般不适合行单纯的TEVAR，传统的外科开放性手术仍然是其治疗的主要手段。Hybrid 技术，即TEVAR 联合升主动脉置换术和(或)血管旁路移植术［2-3］。相比传统外科手术，Hybrid 技术具有操作简化、死亡率和并发症发生率低等特点。华中科技大学同济医学院附属同济医院自2012 年起采用Hybrid 技术共治疗33 例复杂主动脉疾病，取得了良好的近期临床疗效，现总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2012 年7 月至2014 年12 月在华中科技大学同济医学院附属同济医院治疗的复杂主动脉疾病患者共33 例，其中A 型夹层4 例、B 型夹层累及主动脉弓部27 例及主动脉弓瘤2 例;男31 例;平均年龄(51.3 ±11.5)岁。所有夹层患者均有胸部或背部疼痛的临床表现，1 例主动脉弓瘤患者表现为瘤体压迫喉返神经引起的声音嘶哑。27 例(81.8%)患者合并高血压病、18 例(54.5%)吸烟、3 例(9.1%)冠心病、2 例(6.1%)脑梗死、3 例(9.1%)心包积液和8 例(24.2%)胸腔积液。发病至手术的平均时间为7.0(5.0，11.5)d (主动脉弓瘤为住院至手术时间)。所有患者术前均行胸腹主动脉CT 血管造影(CTA)确诊，并行三维重建以明确夹层内膜原发破口的位置、大小、撕裂范围及与主要分支血管的关系等。

1.2 方法

所有患者在杂交手术室，采用气管插管，静脉-吸入复合全身麻醉。4 例A 型夹层患者均选择胸骨正中开胸，中低温、体外循环辅助下，在无名动脉近段阻断升主动脉，灌注心肌保护液，心脏停搏后以4 分支人工血管分别与升主动脉近心段和远心段行端端吻合，完成“升主动脉置换术”后开放主动脉，恢复全身循环，再用阻闭钳分别阻闭无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉，缝合近心段，远段分别与人工血管分支行端端吻合。B 型夹层和主动脉弓瘤患者，根据不同的破口或瘤体的解剖部位，仅在常温下分别行升主动脉-主动脉弓分支血管旁路移植术或右腋动脉或锁骨下动脉-左颈总和左锁骨下动脉旁路移植术。

以上操作步骤完成后即开始行TEVAR。先经股动脉入径，由超滑导丝经真腔送黄金标记导管至升主动脉，如股动脉入径导丝无法进入主动脉真腔，则改用顺向导丝技术尝试进入，然后造影并测量主动脉真腔血管直径(支架锚定区)和血肿累及范围，选择合适尺寸的覆膜支架(支架直径大于血管直径的10% ～15%)，由黄金标记导管交换加硬导丝，经加硬导丝送入主动脉覆膜支架输送系统至主动脉弓部，控制性降低收缩压至约80 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，支架精确定位后释放，将覆膜支架自然张开固定于主动脉壁，封闭夹层破口。再次行主动脉数字减影血管造影(DSA)确认破口是否完全封闭、有无内漏以及腹腔脏器血管的供血情况。确认无误后，退出支架输送系统，完成手术(图1、图2)。

图1 Hybrid 技术治疗A 型主动脉夹层

图2 Hybrid 技术治疗主动脉弓瘤

1.3 术后及随访

患者术后送入重症监护室，严密观察生命体征，清醒后拔除气管插管。所有患者出院后均定期门诊复诊，并于出院前、术后1 年复查胸腹主动脉CTA，观察人工血管是否通畅，支架有无内漏和移位等。

1.4 统计学分析

所有数据均采用SPSS 18.0 统计软件进行统计学分析。正态分布计量资料以 珋±s 表示，非正态分布的计量资料以中位数(最小值，最大值)表示;计数资料以率和构成比表示。

2 结果

本组所有患者手术均获得成功。4 例A 型夹层患者，体外循环时间为(62.2 ± 19.6)min，术后(26.8 ±10.1)h 拔除气管插管，24 h 胸腔积液小于300 ml。27 例B 型夹层和2 例主动脉弓瘤的患者，术后(4.9 ±2.2)h 拔除气管插管，24 h 胸腔积液小于150 ml。所有患者行腔内覆膜支架置入术的时间为(29.3 ±7.6)min，平均置入支架1(1，1.5)个。术中主动脉DSA 证实各旁路血管及吻合口通畅，支架膨胀良好、无明显内漏。有1 例69 岁的男性B 型夹层患者，术后第5 天因严重肺部感染、感染性休克合并弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)死亡。其余患者围术期均存活，无偏瘫、截瘫、严重感染、凝血功能障碍及脑、肺、肾等脏器功能障碍等严重并发症发生。术后定期门诊随访复查，平均随访13.5(3.7，24.7)个月，所有患者均存活，生活质量满意，无严重并发症发生。1 年后复查胸腹主动脉CTA 显示，旁路人工血管及支架血流均通畅，支架无移位和内漏。

3 讨论

目前，主动脉夹层和主动脉瘤的治疗仍然是临床医师面临的严峻挑战。虽然TEVAR 可以治疗大多数的B 型夹层和动脉瘤，但对于A 型夹层、夹层累及弓部的B 型夹层以及主动脉弓瘤的患者，传统的外科手术依旧是首选治疗方式［4］。然而开放性手术需要在体外循环深低温下进行，其创伤大，死亡率和并发症发生率均很高。

Hybrid 技术将传统的外科手术和腔内介入治疗结合起来，是一种全新的手术模式，避免了因深低温体循环造成的损伤(尤其是脑、肺和肾的损伤)，显著降低了各种并发症发生率，缩短了手术时间，减少了手术创伤，显著提高了救治成功率。尤其适用于老年、合并症多、病变复杂的患者［5-6］。杂交手术室“一站式”的操作，避免了分次手术所带来的风险。目前，已有文献报道分次手术致患者在等待过程中夹层破裂的案例［7-8］。

对于Hybrid 技术临床应用研究仍然较少，多以个案报道或小样本量的单中心研究为主。缺乏多中心、大样本量的研究报道，且未见关于其与外科手术或TEVAR 比较的研究。Antoniou 等［9］对18 项关于Hybrid 技术研究的195 例主动脉疾病患者进行整合分析显示，总体手术成功率为86%(167/195)，最常见的技术失败原因为内漏［9%(17/195)］;总体并发症发生率和死亡率分别为21%(41/195)和9%(18/195)，最常见的围术期并发症为脑卒中［7%(14/195)］，缺乏中远期预后观察报道。

本组患者中仅有1 例A 型夹层患者TEVAR 术后支架远端出现Ⅰ型内漏，予远端再次置入一枚支架后内漏消失。目前，一致认为Hybrid 技术最常见的失败原因为严重内漏。故一旦出现内漏，需判断其分型和严重程度，严重的Ⅰ型和Ⅲ型内漏需再次置入覆膜支架，如无效，需行外科手术治疗［10］。另外，有可能导致手术失败的原因之一为导丝无法进入真腔。如果从逆向入径(股动脉或髂动脉)导丝无法进入真腔，可以尝试使用顺向导丝技术，即从桡动脉、肱动脉或升主动脉入径，导丝从主动脉近段经真腔送入远段股动脉，建立通道，再从股动脉送入覆膜支架。本研究中有1 例A 型夹层患者，股髂动脉广泛撕裂、腹主动脉多个破口，导丝无法从股动脉入径进入真腔，采用升主动脉穿刺，经顺向入径导丝顺利进入真腔并最终完成手术。

本研究提示，Hybrid 技术治疗复杂主动脉疾病具有相对安全、创伤小、并发症少以及术后恢复快等特点，已取得令人满意的近期临床疗效。但因样本量相对较少、随访时间短且为回顾性研究，确切疗效有待于前瞻性、大样本量研究验证。

［1］Erbel R，Aboyans V，Boileau C，et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases:Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J，2014，35:2873-2926.

［2］Bavaria J，Vallabhajosyula P， Moeller P，et al. Hybrid approaches in the treatment of aortic arch aneurysms:postoperative and midterm outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg，2013，145:S85-S90.

［3］Cao P，De Rango P，Czerny M，et al. Systematic review of clinical outcomes in hybrid procedures for aortic arch dissections and other arch diseases. J Thorac Cardiovasc Surg，2012，144:1286-1300，1300.e1-e2.

［4］严亚林，宋丹，彭剑，等. Hybrid 技术应用于Stanford B 型主动脉夹层的近期疗效. 中国介入心脏病学杂志，2013，21:297-300.

［5］于长江，范瑞新，罗建方，等. 分站式杂交手术治疗老年Stanford A 型主动脉夹层. 岭南心血管病杂志，2012，18:598-600.

［6］Patel AY，Eagle KA， Vaishnava P. Acute type B aortic dissection:insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection. Ann Cardiothorac Surg，2014，3:368-374.

［7］Safi HJ，Miller CC 3rd，Estrera AL，et al. Staged repair of extensive aortic aneurysms:morbidity and mortality in the elephant trunk technique. Circulation，2001，104:2938-2942.

［8］Higashi R，Matsumura Y，Yamaki F. A single stage hybrid repair of a complicated acute type B dissection with aortic arch involvement. Ann Vasc Dis，2014，7:141-144.

［9］Antoniou GA，El Sakka K，Hamady M，et al. Hybrid treatment of complex aortic arch disease with supra-aortic debranching and endovascular stent graft repair. Eur J Vasc Endovasc Surg，2010，39:683-690.

［10］White GH，May J， Petrasek P. Specific complications of endovascular aortic repair. Semin Interv Cardiol，2000，5:35-46.