广东医师多点执业“叫好不叫座”

刘建华

尽管广东医师多点执业“新政”让医生们有了更高的自由度，但受困于“单位人”身份的医生依然顾虑重重，这项“无需审批，只需备案”的政策虽然“叫好”却“并不叫座”

“曾经讳莫如深的‘走穴终于可以摆在桌面上说了。”多位受访的三甲医院知名医生表达了同样的观点。

3月9日，广东省卫计委、省发改委、省人社厅、省中医药局、省保监局联合转发国家关于医师多点执业的若干意见，广东医生执业“自由行”的进程再次有了新进展。广东实施医师多点执业全面突破，符合条件的广东医生报备后便可到其他医院行医，医院办理备案后也可接收其他医院的医生在本医院行医。医疗界人士则普遍认为，“医生成了有限自由人”。

《小康》记者采访发现，对于广东省放开医师多点执业，无论是医生还是医院都各有想法，被称为因此最受惠的基层医院和民营医院也看法不一，而能否实现改革的初衷还有待时间的考证。

观望中的医生：“抽身难”依旧

“今天去哪里？”现在，这句话成了医学教授们打招呼时说得最多的一句话。广州中医药大学针灸专家袁青在接受媒体采访时说，每天教授们行色匆匆间都是这样互相打招呼的。袁青的组织关系在广州中医药大学，第一执业医院为大学附属第一医院，同时还在多家医院出诊，是一个真正意义上多点执业的专家。

医师多点执业“新政”松绑后，执业点从原来的3个变为了不受限制，批准制改成备案制。袁青认为这比以前方便了很多，多点执业的手续简化了，许多符合多点执业条件的医生的门诊出诊量大大增多，医生们可根据自己的时间和精力去其他医院行医，同时也给他们所带的实习医生提供了更多的学习机会。

广东全省目前有医生21.7万人，2012年，广东开始试行医师多点执业，不过至2014年年底，只有3000～4000人申请。

在过去几年的“试行期间”，医师都需要在所属的医院注册领取《医师执业证》，除了医师本人要符合相关的条件之外，最大的阻碍便是需要得到第一执业点院方的审批，而此次“新政”出台后，注册所在医院为第一执业地，医师要在第一执业地之外行医，只需要事先向第一执业医院进行书面报备。“履行知情报备手续”这一规定，意味着以后医生多点执业，不再需要医院审核、同意，医生提前“打个招呼”，办下备案就可以了。

广东省卫计委医政处处长张伟指出，新规无疑让医师多点执业自由度更高了，“医院同不同意，医生都可外出行医”。

医师在其他医院进行诊疗活动获取报酬，被称为“走穴”，而“走穴”对于知名的医学专家而言，一直都存在。《小康》记者在采访中获悉，广东省人民医院、省中医院、中山三院以及如中山大学、南方医科大学、广东中医院大学、广州医科大学等附属医院的知名专家“走穴”现象更是普遍。尽管“新政”让医生多点执业排除了最大的“审批”障碍，但对于符合条件的医师们而言，依然认为不让院方知道为好。

“我拿着医院的工资，享受着医院提供的各种福利，但却同时在为别的医院服务，院方能没有意见吗？”张其炎是符合多点执业的骨科医师，他对记者说，毕竟自己待遇的提高、晋升等都还要靠医院，而一旦给院领导留下不好的印象，就有可能会影响到职业晋升。在他看来，现有的人事管理制度下，医生主要还是“单位人”，而非“自由职业者”。此外，目前医疗资源扭曲配置的巨大惯性，形成了医生与医院同生共荣的关系，不敢“抽身”的背后也有很大“不愿抽身”的因素。在目前医疗资源配置的背景下，从某种程度上来说，越是公立大型知名医院，才越能成就名医、专家。

《小康》记者联系多位三甲医院负责人，都仅表示“要看下一步政策的落实情况”，他们普遍不愿就“新政”公开发表看法。

据记者观察，此次政策虽然利好，但坚冰依然难破。大部分符合多点执业资格的医生持观望态度，希望先观察形势再做决定。“让医生由单位人转化为社会人，是很多医生翘首企盼的。但是，要实现社会化，首先要对医院的人事制度实行改革。在这一改革没实现之前，医生带着事业单位的编制，必然受执业地点所限。” 广东省卫计委巡视员廖新波认为，医师多点执业改革涉及的部门很多，尤其存在体制上的障碍，如果不从根本的行医体制上尝试改变，现行的多点执业探索很难实现预期目标。

“广东实施医师多点执业全面突破，7条本省实施意见结合国家政策，为本省医师‘流通谋取了最大福利。”张伟对记者说，目前，新政已正式开始实施，广东也是最快试行国家多点执业新规的地区，争取今年内出台新的广东医师多点执业实施细则，届时将更具操作性。

医生多点执业首选民营医院

“新政”甫一出台，便有媒体报道称医师多点执业给民营医院的发展带来了春天。

截至2014年12月，东莞全市取得卫生专业技术资格中级职称的有3893人，卫生系列高级专业技术资格正高的有634人、副高的有2158人，共6685人。有资格选择多点执业的比例约为37.3%，近2500人。到去年12月止，东莞已办理医师多点执业263人次。其中，第一执业点为公立医疗机构的178人次，民营医疗机构的85人次；第二执业地点为公立医疗机构（含社区26人次）的57人次，民营医疗机构的206人次。

医师多点执业的类别主要有临床、口腔、中医等。此数据在一定程度上显示，东莞公立医院的医生多点执业，大多选择到民营医院行医，数据表明，民营医院对优秀医生的需求量很大。

位于广州经济中心天河区中山大道上的某民营医院负责人对《小康》记者说：“我们不缺钱，缺的是技术顶尖的医生。”

该负责人说，他们无论在医疗设备还是报酬方面，都可以满足医生的需求，但因制度上的原因，之前邀请专家有点“私下操作”的意思，如今公开化了，相信凭着雄厚的实力，可以吸引更多的优质医疗人才。

广东省初上规模的民营医院有300多家，床位数达到3万张，这些医院面临的最大问题便是如何招聘到优秀的医生。

张其炎表示，在报酬这方面，民营医院财力相对丰厚，也是目前医生多点执业的首选，但是低一级的医院特别是基层医院，却很难提供优厚的报酬请来专家行医。

对于医生而言，公立医院是立足之地，但大专家门诊挂号也才不到10元，如果到民营医院，放开定价，甚至可到数百上千元，有利于实现其专业价值。

广东省第二人民医院康复理疗科主任姬长锁说，现在医生愿意留在大医院工作，往往是受传统观念影响，更看重职业的尊严、地位、平台。因此，即使在民营医院供职或自办诊所的收入可能更高，却也不是所有医生都愿意这么做。不过，这种状况已经在转变，他的一些同行就主动离开了大医院。医师多点执业放开，医生“走穴”没有了风险，那些没有进入主任岗位的医生很可能会向外流动。到时，即使院内晋升受影响，医生还可以通过人才市场等院外渠道获得晋升。

姬长锁认为，医师资源盘活以后，医生可以有自我激励渠道，不再单纯依靠原供职医院的激励。

多位受访的医生都表示，在目前的体制大环境下，推进医师多点执业意义不是太大。国内公立大医院医生依靠“单位”，单位决定着个人晋升机会、薪酬福利和退休金。在院长“不开心”的前提下，除少数大牌名医，多数医生会有顾虑，不会贸然试水多点执业。

医师多点执业推行的效果短期内难以显现，但不可否认，新政对于民营医院的发展的确是个利好消息。

基层医院能抢到“第二落点”吗？

全面放开医师多点执业，就是为了让更多的优质医疗资源能更充分地发挥其作用，体现医师价值，同时也能让基层医院共享高端医学人才，在一定程度上缓解看病难问题。

然而，《小康》记者在调查中发现，要实现制度设计者的初衷，恐还困难重重。

2014年，广东省医生日均要诊疗11.9人次，远远高过全国7.3人次的平均水平。也就是说广东医生本身就很忙，留给多点执业的时间并不会很多；其次是21.7万名医生中，有本科学历的仅为53.3%，中级以上职称不易获得。

“按照医院的劳动纪律，我们是每周一到周五都是要上班的。”张其炎说，一出门诊都有看不完的病人，一天下来都累得半死，要“走穴”得利用业余时间，比如说晚上或者是周末，但一个人的精力是有限的，除了工作之外还得学习、休息、陪家人。工作安排太多，必然影响生活和工作质量。

事实上，既符合多点执业条件、又有着足够精力的医师并不多，这也正是多点执业试行多年以来，“数量”没有上去的主要原因之一。张伟介绍，原来的试行办法规定医师多点执业地点数量在3个以内（深圳不限数量），现在数量不受限制。但他也表示一名医师的精力、时间毕竟有限，还要首先完成第一执业医院规定的工作量，因此也要注意劳逸结合，不主张医生累死累活来多点执业。

张伟告诉记者，公众一直呼吁分级诊疗、双向转诊，大病不出县市，但全省目前只有高州、连州和台山能办到。因为基层医院、民营医院的专家少，导致大家一有病，就挤到大中城市的大医院里。

为医生松绑，有限度地自由执业，这让基层医院、民营医院看到了招揽人才的希望。

“从政策表面上而言，允许医师多点执业，是给基层医疗享有高端医学人才提供了机遇，但现实上，基本没有可能。”广州市番禺区一镇级医院院长陈充对《小康》记者说，他们医院邀请专家来院出诊的费用标准是每天800元，承担这笔费用已经是很吃力了，而有实力的民营医院一出手就是几千元，在“抢医生”方面，基层医院毫无竞争力。

番禺区尚属广州地区，地理位置和经济实力都占有优势，若换做是粤西北偏远地区，要请到专家，更会难上加难。 此外，基层医院的设备也跟不上，“现在再厉害的医生，在诊断之前都很有必要做一些检查，否则风险会大大增加。而我们医院要啥没啥，他来了怎么做？”陈充表示，中医类的医生把他们医院作为第二执业点的话会更合适。姬长锁也认为，公立大医院医生到基层工作最初可能会“水土不服”，比如医疗设备、病人知识水平等方面的差异，会使得医患纠纷更加突出。因此，政府推动多点执业的同时，也要做好相关的政策设计和科普工作。