十年高血压 病根却是小腺瘤

牟新

小张今年才38岁，但是患高血压症至今已经十年了，而且血压很顽固，之前已经服用了3种降压药，但仍然不能达标，而且经常出现疲倦乏力、不同程度的心动过速，严重时出现发作性软瘫（四肢极度无力，活动困难），到医院检查发现血钾偏低。后来他来到了内分泌科就诊，内分泌科医生详细地询问了病史后，建议小张换用其中的一种降压药物，四周后门诊抽血检查，小张抱着半信半疑的态度走出了诊室，为什么高血压要抽血检查呢？四周后，小张带着检验结果又回到了内分泌科诊室，医生看了结果后果断地给他开出肾上腺的CT检查，结果证实小张的高血压是肾上腺上有一个小的腺瘤在作怪。等到小张在泌尿外科切除了这个“罪魁祸首”的腺瘤后，他发现高血压神奇地消失了，吃了十年的降压药全部停掉了！

原醛症导致的继发性高血压

原发性醛固酮增多症（原醛症），一种非常常见的继发性高血压。本病有5种病因，亦根据病因分为5型，分别为肾上腺醛固酮腺瘤（APA）、特发性醛固酮增多症（IHA）、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA）、原发性肾上腺皮质增生（PAH）、醛固酮生成腺癌（APC），其中以前两者最多。高血压是原醛症最常见的首发症状，临床表现酷似原发性高血压，有头痛、头晕、乏力、耳鸣、弱视等。大多数表现为缓慢发展的良性高血压过程，呈轻～中度高血压（150～170/90～109mmHg），随着病程、病情的进展，大多数患者有舒张期高血压和头痛，有的患者舒张压可高达120～150mmHg。少数表现为恶性进展，对降压药物常无明显疗效。眼底病变常与高血压程度不相平行，但同样可引起心、脑、肾等靶器官损害、一过性脑缺血发作或脑卒中、视网膜出血、肾功能不全等。血钾在疾病早期可正常或持续在正常低限，临床无低钾症状，随着病情进展，病程延长，血钾持续下降，80%～90%患者有自发性低血钾。

哪些高血压患者可能是原醛症

高血压患者，尤其是儿童、青少年患者，大都为继发性高血压，其中最常见的就是原醛症；此外，高血压患者如用一般降压药物效果不佳时，伴有多饮、多尿，特别是伴有自发性低血钾及周期性瘫痪者：高血压患者用排钾利尿剂易诱发低血钾者等都应高度怀疑原醛症的可能，须作进一步的检查予以确诊或排除。

原醛症的筛查和诊断

那么怎么筛查原醛症呢？由于许多药物和激素可影响肾素一血管紧张素一醛固酮系统的调节，故在检查前须停服所有药物，包括螺内酯和雌激素8周以上，部分降压药、利尿剂等4周以上，血管扩张剂、钙通道拮抗药、拟交感神经药和肾上腺素能阻滞药1周以上。个别病人如血压过高，在检查期间可选用哌唑嗪、胍乙啶、非二氢吡啶降压药等药物治疗，以确保患者的安全。原醛症的诊断，应首先确定原醛症是否存在，然后应确定原醛症的病因类型。

因此门诊首先要做的检查就是采用立位状态下检测醛固酮和肾素活性的比值，如果超出20则怀疑原醛症的可能，下一步需要做血钾、血气分析、24小时尿钾等检测、肾上腺CT的检查，如果需要确诊还要进行生理盐水试验和卡托普利试验等一系列检查。

原醛症的治疗

原醛症的治疗取决于病因。APA应及早手术治疗，术后大部分患者可治愈。PAH单侧或次全切除术亦有效，但术后部分患者症状复发，故近年来，有多采用药物治疗的趋向。APC早期发现、病变局限、无转移者，手术可望提高生存率。IHA及GRA宜采用药物治疗。如临床难以确定是腺瘤还是增生，可行手术探查，亦可药物治疗，并随访病情发展、演变，据最后诊断决定治疗方案。

醛固酮瘤手术效果显著，术后电解质紊乱可获纠正，临床症状消失，大部分患者血压降至正常或接近正常。endprint