胸腰椎后路手术后早期感染的分析与治疗策略

周庆，刘树平，徐巍，张德盛，刘跃洪，周宇，陈曦

(四川省德阳市人民医院骨科，四川 德阳 618000)

胸腰椎后路手术后早期感染的分析与治疗策略

周庆，刘树平，徐巍，张德盛，刘跃洪*，周宇，陈曦

(四川省德阳市人民医院骨科，四川 德阳 618000)

目的 探讨胸腰椎后路手术后切口早期感染的原因与治疗策略。方法 2008年12月至2012年10月共进行胸腰椎后路手术615 例，非内固定手术318 例，后路内固定手术297 例。其中胸腰椎后路手术感染9 例，非内固定手术术后感染5 例。对这14 例因胸腰椎退行性脊柱疾病后路手术后切口早期感染的病例进行回顾性分析总结，其中男9 例，女5 例；年龄42～81 岁，平均58.6 岁。结果 14 例患者最终切口均甲级愈合，经8～36个月，平均14个月术后随访，未见感染复发。内固定组优7 例，良2 例，无一般及差评，优良率100%；非内固定组优3 例，良1 例，一般1 例，无差评，优良率80%。结论 早期彻底清创，置管冲洗，结合抗生素使用，可有效控制感染，避免内植物取出，是处理胸腰椎后路手术早期切口感染有效方法。

脊柱手术；后路内固定；切口感染

随着脊柱手术的日益增多，切口感染是脊柱后路手术严重的并发症之一，严重感染增加患者躯体痛苦和心理压力，延长住院时间，对患者预后造成不利影响并增加患者经济负担，已成为脊柱外科医生不容忽视的难题。为探讨脊柱后路手术后感染原因，提高脊柱后路手术切口感染治疗水平，对2008年12月至2012年10月胸腰椎后路手术切口感染14 例进行分析和总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年12月至2012年10月共进行胸腰椎后路手术615 例，非内固定手术318 例，后路内固定手术297 例。术后伤口感染14 例，其中男9 例，女5 例；年龄42～81 岁，平均年龄58.6 岁。均为退变性脊柱疾病，14 例均在术后2周内发生感染，其中后路内固定术后感染9 例，感染率3.03%；非内固定手术5 例，感染率1.57%。13 例围手术期曾使用激素3～5 d。1 例患者合并糖尿病，1 例合并股骨慢性骨髓炎。术前体温、WBC、ESR、CRP均正常。2 例患者切口敷料被尿液浸湿。手术均常规使用电刀，其中6 例患者术中所见腰骶部肌肉变性，棘突旁较多脂肪组织填充。内固定组平均手术时间167.8 min，平均术中出血213.3 mL；非内固定组平均手术时间88.0 min，平均出血116 mL。术后常规留置创腔引流管1根，24～48 h拔除。胸腰椎骨折后路内固定手术无感染病例。

1.2 临床表现 内固定组在术后2～12 d，平均5.4 d出现伤口疼痛加重，局部皮温升高，压痛明显，7 例出现切口分泌物增多，2 例于伤口症状加重同时出现患侧下肢疼痛，麻木加重，于术后1～10 d出现不同程度发热，体温为37.7～39.8℃，平均为38.9℃。细菌培养4 例为金黄色葡萄球菌，1 例阴沟肠杆菌，4 例为阴性。非内固定组在术后7～12 d，平均8.8 d出现伤口异常，5 例均出现切口分泌物增多，于术后6～10 d出现不同程度发热，体温37.5～40.2℃，平均38.2℃。细菌培养1 例为金黄色葡萄球菌，2 例粪肠球菌，2 例为阴性。

1.3 治疗 对14 例诊断切口感染后即加用广谱抗生素，后根据细菌培养改用敏感抗生素，于1～2 d后在全麻下行清创、置管冲洗术。术中所见5 例切口深部为黑褐色积液，混有血凝块，6 例可见少量脓胎及坏死组织，3 例可见积脓。术中彻底清除脓液及坏死组织，用大量生理盐水、双氧水、洗必泰冲洗创腔，并予10%稀释碘伏液浸泡创腔30 min。内固定组均予保留内植物，留置冲洗管及引流管后一期关闭伤口。

表1 内固定组与非内固定组相关感染指标对比

术后每日与3 000～4 500 mL庆大霉素生理盐水持续冲洗，采取先快后慢，间断加速冲洗方法。术后持续冲洗7～14 d，待体温正常，局部疼痛明显减轻，冲洗液清亮后隔日复查一次细菌培养，连续3次细菌培养阴性后停止冲洗，保留引流管，观察体温无升高，切口疼痛减轻，切口无红肿，引流量小于50 mL/d，拔出引流管。静脉使用抗生素2～3周，当体温正常，复查WBC均正常，ESR、CRP均明显下降致正常或接近正常停用抗生素。内固定组及非内固定组各1 例经上诉治疗拔管后再次出现体温升高，切口疼痛加重，进行二次清创，置管持续冲洗。清创后住院时间内固定组21～41 d，平均27.8 d，非内固定组天16～59 d，平均30.6 d。二次清创后住院时间分别延长至41 d及59 d(见表1)。

2 结 果

所有14 例患者最终切口均甲级愈合，切口无红肿，无渗出，无疼痛，切口拆线，患肢疼痛明显缓解。经8～36个月，平均14个月术后随访，未见感染复发，内固定组复查影像学检查，内固定无松动断裂。术后3个月，复查WBC、ESR、CRP均明显下降(见表2)。内固定组与非内固定组差异无统计学意义。疗效评估按Nakai标准分为四级[1]，优：症状体征完全消失，恢复正常工作；良：症状和体征基本消失，劳累后偶尔有腰腿疼痛，恢复原工作；一般：症状和体征明显改善，仍有轻微腰腿疼痛，不能正常工作；差：症状和体征无改善或加重，不能正常工作。内固定组优7 例，良2 例，无一般及差评，优良率100%；非内固定组优3 例，良1 例，一般1 例，无差评，优良率80%。

表2 术后3个月内固定组与非内固定组WBC、ESR、CRP对比

3 讨 论

3.1 脊柱后路手术的切口感染率 文献报道，未使用内固定的脊柱后路手术切口感染率2%～3.4%[2]，非内固定组感染率1.57%。脊柱后路内固定术后感染的概率增加到6.9%[3]，本组内固定组感染率3.03%。本组急性感染体温升高及切口异常发生于1周左右。

3.2 造成术后切口感染的影响因素 a)手术时间与术中出血量大小有关，手术时间越长，术中出血越多，感染机会越大[4]。b)对腰骶部肌肉变性，棘突旁脂肪组织填充的患者过多的使用电刀，可能造成感染概率增加。笔者观察到6 例患者术中所见腰骶部肌肉变性，棘突旁较多脂肪组织填充，电刀对深部变性的肌肉组织及脂肪组织造成较大破坏，术后脂肪液化，局部血肿形成增加感染概率。c)术后引流方法与时间，退变性胸腰椎疾病后路手术多数情况下保留完整棘突及棘间韧带，既往单根引流，置管对侧不能得到充分引流，且过短的置管时间使血肿引流不畅，增加感染概率。d)围手术期中激素的使用，激素抑制自身免疫能力，增加术后感染风险。e)其他部位合并感染病灶，1 例患者合并股骨慢性骨髓炎，术前体温、WBC、ESR、CRP虽正常，但术后仍出现切口感染。f)患者的一般情况，是否合并慢性疾病和降低自身免疫力的疾病，1 例患者合并糖尿病，术前空腹血糖控制在8.0 mmol/L。g)术后切口被污染，未及时更换敷料，2 例患者敷料被尿液浸湿后未及时通知医务人员更换敷料。

3.3 细菌培养阳性率 细菌培养时间对阳性率有重要影响，Clark[5]报道培养72 h的阳性率仅为10%，而培养7 d以上的阳性率可达90%。本组标本细菌培养均为7 d以上，内固定组细菌培养阳性率55.6%，非内固定组阳性率60.0%。

3.4 切口感染还是切口愈合不良分析 部分患者深部切口为黑褐色积液混合血凝块，并非所有患者均有积脓。笔者对近1年来131 例胸腰椎后路内固定手术后置管进行改良，采用双侧留置引流管，置管时间根据引流量及体温情况2～5 d。笔者观察到术后第1天引流量100～400 mL，术后第2天引流量明显减少至50 mL以下，甚至数毫升；但术后第3天引流量可再次增多至50 mL以上，为红褐色液体，体温可出现低热，待引流量减少至50 mL/d，体温正常后拔管。分析术后3 d左右引流物再次增多为坏死组织及创腔内血肿，如血肿引流不畅继而出现体温升高、切口疼痛、渗出等感染表现，而清创时并未发现积脓，对此类病例诊断切口愈合不良似乎更贴切。

3.5 置管冲洗时机及时间 清创术后冲洗时间足够长7～14 d，持续灌洗可以有效降低局部细菌浓度和毒素浓度，减少细菌和毒素对机体影响。庆大霉素冲洗液对金黄色葡萄球菌有抑制作用，可以有效的抑制或杀灭伤口内的金黄色葡萄球菌[6]。

3.6 抗生素使用 部分学者主张对培养阴性的病例给予联合使用抗生素，可以缩短抗生素使用时间，减少抗生素用量[7]。笔者主张早期使用广谱抗生素，后根据药敏更换敏感抗生素，细菌培养阴性者继续使用广谱抗生素。静脉使用抗生素至二次清创置管冲洗术后1～2周，抗生素停用指证，体温正常，复查WBC均正常，ESR、CRP均明显下降致正常或接近正常[8]。

3.7 内固定是否保留 对于胸腰椎后路内固定术后感染，是否取出内固定存在一定争议，早期感染取出内固定意味着手术失败，近年来越来越多的学者主张早期感染保留内固定[9，10]。本组14 例感染病例均发生在术后2周以内的急性感染，内固定组9 例在彻底清创置管冲洗后均保留内固定，治疗效果满意。

综上所述，术中对于胸腰椎后路手术早期感染的预防和治疗，术前充分评估，积极控制基础疾病，纠正低蛋白血症，减少围手术期激素使用；对腰骶部肌肉严重变性、棘突旁较多脂肪组织填充的患者，减少电刀使用，术中以大量生理盐水冲洗；术后双引流2～5 d拔除引流管，涉及节段较多的手术建议置管时间3～5 d；加强术后护理并对患者及家属宣教，减少术后切口污染概率，可降低感染风险。诊断感染后早期行彻底清创，置管冲洗，结合抗生素使用，可有效控制感染，避免内植物取出，是处理早期切口感染的有效方法。

[1]Nakai O，Ookawa A，Yamaura I.Long-term roentgenographic functional changes in patients who were treatedwith wide fenestration for central lumbar stenosis[J].J Bone Jiont Surg(Am)，1991，73 (8)：1184-1191.

[2]Weinstein MA，McCabe JP，Cammisa FP Jr，etal.Postoperative spinal wound infection：a review of 2391 consecutive index procedures[J].J Spine Disord，2000，13(5)：422-426.

[3]Hahn F，Zbinden R，Min K.Late implant infections caused by Propionibacterium acnes in scoliosis surgery[J].Eur Spine J，2005，14(8)：783-788.

[4]李宏伟，马远征，鲍达，等.脊柱后路椎弓根螺钉系统内固定术后感染临床分析[J].中国矫形外科杂志，2005，13(21)：1645-1646.

[5]Clark CE，Shufflebarger HL.Late-developing infection in instrumented idiopathic scoliosis[J].Spine，1999，24(18)：1909-1912.

[6]郭卫春，王志林，彭昊.不同冲洗液对脊柱后路内固定术后早期感染的预防作用[J].中华实验外科杂志，2007，24(9)：1111-1112.

[7]丁文元，赵晔，韩建军，等.脊柱后路内固定术后早期伤口深部感染的处理[J].实用骨科杂志，2006，12(4)：338-339.

[8]解京明，刘路平，王迎松，等.脊柱后路术后感染的临床分析[J].临床骨科杂志，2006，9(4)：309-310.

[9]Mok JM，Guillaume TJ，Talu U，etal.Clinical outcome of deep wound infection after instrumented posterior spinal fusion：a matched cohort analysis[J].Spine，2009，34(6)：578-583.

[10]程维，宋杨.后路椎间融合固定术后并发椎间感染12 例诊疗分析[J].中国矫形外科杂志，2013，21(9)：933-936.

1008-5572(2015)01-0070-03

R63

B

2014-07-15

周庆(1981- )，男，主治医师，四川省德阳市人民医院骨科，618000。

*本文通讯作者：刘跃洪