手法治疗结合功能训练治疗早期股骨头坏死的康复疗效观察

张弛，段小英，杨志伟，李宛静，尹浩，朱明双

·康复研究·

手法治疗结合功能训练治疗早期股骨头坏死的康复疗效观察

张弛，段小英，杨志伟，李宛静，尹浩，朱明双

目的探讨手法治疗结合功能训练治疗早期股骨头坏死(ONFH)的康复疗效。方法收集2012年7月—2013年12月在成都中医药大学附属医院和雅安职业技术学院附属医院进行治疗的早期ONFH(Ficat分期Ⅰ、Ⅱ期，股骨头塌陷前)患者40例(51髋)，采用随机数字表法分为治疗组20例(28髋)和对照组20例(23髋)，对照组患者采用基础治疗+功能训练，治疗组患者在基础治疗+功能训练的基础上采用手法治疗，10 d为1个疗程，连续治疗3个疗程。比较两组临床疗效、治疗前后髋关节功能Harris评分和血液流变学指标的变化。结果治疗后，对照组治疗效果优3髋、良7髋、可7髋、差6髋，治疗组治疗效果优11髋、良9髋、可4髋、差4髋，两组临床疗效比较，差异有统计学意义(Z=2．207，P＜0．05)。两组治疗前髋关节功能Harris评分比较，差异无统计学意义(P＞0．05);两组治疗后髋关节功能Harris评分比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。两组治疗前全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、血细胞比容比较，差异无统计学意义(P＞0．05);两组治疗后全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、血细胞比容比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。治疗过程中，两组均未发现不良反应。结论手法治疗结合功能训练治疗早期ONFH疗效确切，能有效改善其髋关节功能Harris评分和血液流变学指标，且无不良反应，值得临床推广应用。

股骨头坏死;手法治疗;功能训练;康复治疗

张弛，段小英，杨志伟，等．手法治疗结合功能训练治疗早期股骨头坏死的康复疗效观察［J］．中国全科医学，2015，18(36):4506－4509．［www．chinagp．net］

Zhang C，Duan XY，Yang ZW，et al．Clinical observation of the efficacy ofmanipulative therapy combined with functional training in the rehabilitation of early－stage femur head necrosis［J］．Chinese General Practice，2015，18(36):4506－4509．

股骨头坏死(ONFH)是一种以髋关节疼痛、功能障碍为主要症状的进行性破坏性疾病，病情进展常导致股骨头软骨下骨和关节面软骨的塌陷、继发骨关节炎。目前普遍认为，ONFH在早期(Ficat分期Ⅰ、Ⅱ期，股骨头塌陷前)采取积极有效的治疗措施，临床效果较好，可以治愈或阻止、延缓病情进展，最终避免或推迟行人工关节置换术［1］。本研究对早期ONFH患者在进行骨科相应治疗的基础上，采用手法治疗结合功能训练，取得了较好的临床康复效果，现报道如下。

1资料与方法

1．1临床资料收集2012年7月—2013年12月在成都中医药大学附属医院和雅安职业技术学院附属医院进行治疗的早期ONFH(Ficat分期Ⅰ、Ⅱ期，股骨头塌陷前)患者40例(51髋)为研究对象，采用随机数字表法分为治疗组20例(28髋)和对照组20例(23髋)。治疗组中男12例(15髋)、女8例(13髋)，年龄32～76岁、平均年龄39岁，病程3～16个月、平均病程7．0个月;对照组中男9例(11髋)、女11例(12髋)，年龄31～74岁、平均年龄37岁，病程2～15个月、平均病程6．5个月。两组患者性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义

1．2纳入标准(1)符合综合日本厚生省骨坏死研究会(Japanese Investigation Committee，JIC)和Mont提出的诊断标准［2］，并符合结合我国情况所提出的ONFH诊断标准［3］和Ficat分期标准［4］的ONFH Ficat分期Ⅰ～Ⅱ期患者;(2)年龄18～85岁;(3)住院及门诊能配合治疗者;(4)有完整病历资料者，包括实验室检查、影像学资料等;(5)签署知情同意书。

1．3排除标准(1)不符合纳入标准者;(2)Ficat分期Ⅲ、Ⅳ期患者;(3)妊娠期或哺乳期妇女等有手法治疗禁忌证者;(4)骨代谢疾病或骨肿瘤者;(5)强直性脊柱炎、类风湿关节炎出现ONFH者;(6)髋臼发育不良者;(7)继续应用激素治疗者;(8)合并心脑血管、肝、肾及造血系统严重疾病者;(9)合并精神疾病者;(10)未按规定参与治疗或资料不全等影响疗效及安全性评判者。

1．4治疗方法

1．4．1基础治疗两组患者均在扶单拐或双拐限制负重的基础上，根据病情给予相应的血管扩张剂、抗凝药、降血脂药、二磷酸盐等骨科常规对症治疗［5］以及中医药辨证施治，治疗30 d。

1．4．2对照组基础治疗+功能训练。功能训练治疗方案为: (1)患者于仰卧位，进行患侧髋关节屈、伸、内收及外展训练以及患肢伸直训练。(2)患者于俯卧位，进行伸髋训练。(3)患者于侧卧位，进行伸髋、屈膝及髋关节外展训练。(4)患者于坐位，患侧下肢悬空，脚面绷紧，膝关节伸直，抬高下肢并维持一定时间，进行股四头肌训练。(5)上述练习均先进行自主训练再进行抗阻力训练，训练幅度逐渐增大，抗阻量亦应逐步增加至患者耐受量。若患侧髋关节运动至一定角度引起疼痛时，应暂停运动，以避开疼痛弧，上述训练应选择在疼痛弧两侧进行。(6)2次/d，30 min/次。(7)连续训练20 d后，除继续进行上述自主训练和抗阻力训练外，对步行距离＞100 m的患者，可让其健侧上肢持手杖进行步行练习，10 d后可改用患侧上肢持手杖进行步行训练，以逐步提高下肢负重、耐力及行走能力;待患者行走距离＞2 km且髋关节疼痛不明显时，可弃杖行走。上述治疗10 d为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1．4．3治疗组在基础治疗+功能训练的基础上采用手法治疗。功能训练方案同对照组。手法治疗原则为整体调节和局部治疗相结合，即先对腰背部施以整体调节手法，再对髋部施以局部治疗手法。手法治疗方案为:(1)腰背部整体调节手法依次为，患者于俯卧位，术者立于患侧，先用滚、按揉法沿腰背两侧膀胱经和督脉由上至下往返施术各3～5遍，用力由轻到重;再用双手拇指按揉肾俞、腰阳关、大肠俞、八髎等穴，以患者感觉到酸胀为度;再以双手拇指指腹与其余4指指腹相对用力推拿患者腰骶部3～5遍，用力由轻到重;然后以掌根或小鱼际直擦腰背两侧膀胱经，以调节膀胱经和督脉之经气，整理放松腰背部肌肉，增强局部治疗效果。(2)髋部局部手法治疗依次施以松解手法、弹拨止痛法、理筋手法、舒筋摇髋法、放松手法。具体操作为，松解手法:患者于俯卧位，术者立于患者患侧，先用柔和而深沉的滚法沿患者髋部后侧和外侧肌肉反复施术各3～5 min;再用掌按揉患者髋部后侧和外侧肌肉3～5 min;再在患侧大腿后外侧施以滚法、拿法和揉法各3～5 min，以充分放松其臀部及大腿后外侧肌肉;患者于仰卧位，术者立于患侧，对患侧大腿前侧和内侧施以滚法、拿法和揉法各3～5 min，以充分放松其大腿前内侧肌肉。弹拨止痛法:患者于相应体位，术者立于患侧，术者用拇指弹拨法于患侧臀部和大腿后外前内侧肌肉垂直方向各弹拨10余次，并以拇指点按患侧环跳、髀关、承扶、阳陵泉、委中、承山等穴，力度由轻到重，以患者感觉到酸胀为度，以达通络止痛之目的。理筋手法:患者于相应体位，术者立于患侧，术者用掌推法、深按压法于患侧髋部和大腿后外前内侧肌肉顺肌肉方向反复推压5～10遍，力度透达肌肉深层，以达整复理筋之目的;舒筋摇髋法:患者于俯卧位，术者一手扶按患者髋臀部，一手托扶患侧下肢，做患髋后伸、外展及外旋等被动动作，反复数次，或患者于仰卧位，术者双手托扶患侧下肢，使患髋做顺时针或逆时针的旋转摇晃动作3～5遍，以滑利关节。放松手法:以掌根或小鱼际分别直擦或以虚掌拍击患侧髋部与大腿后外前内侧，以振奋经气，放松肌肉，促进血液循环，巩固治疗效果。上述治疗10 d为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1．5观察指标比较两组临床疗效、治疗前后髋关节功能Harris评分和血液流变学指标(全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、血细胞比容)的变化，记录不良反应。参照Harris评分法［6］，分别于治疗前、后对两组患者的髋关节功能进行评定。髋关节功能评定总分为100分，其中，疼痛40分，活动度20分，步行能力30分及日常生活活动能力10分。末次分值为91～100分者为优;末次分值为81～90分，分值增加≥20分者为良;末次分值为71～80分，分值增加10～20分者为合格;末次分值≤70分或分值无增加者为差。

1．6统计学方法应用SAS 9．2统计学软件包进行数据处理，计数资料比较采用χ2检验;计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用成组t检验，治疗前后比较采用配对t检验;等级资料比较采用秩和检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1治疗30 d后两组临床疗效比较两组临床疗效比较，差异有统计学意义(Z=2．207，P＜0．05，见表1)。

2．2两组治疗前后髋关节功能Harris评分比较对照组和治疗组治疗后髋关节功能Harris评分较治疗前升高，差异有统计学意义(P＜0．05);两组治疗前髋关节功能Harris评分比较，差异无统计学意义(P＞0．05);两组治疗后髋关节功能Harris评分比较，差异有统计学意义(P＜0．05，见表2)。

2．3两组治疗前后血液流变学指标比较治疗组患者治疗后全血高切黏度，对照组和治疗组患者治疗后全血低切黏度、血浆黏度、血细胞比容较治疗前降低，差异有统计学意义(P＜0．05);两组治疗前全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、血细胞比容比较，差异无统计学意义(P＞0．05);两组治疗后全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、血细胞比容比较，差异有统计学意义(P＜0．05，见表3)。

2．4不良反应康复治疗过程中，两组均未发现不良反应，两组肝、肾功能检查均无明显变化。

表1两组临床疗效比较(例)Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups

表2两组治疗前后髋关节功能Harris评分比较(x±s，分)Table 2 Comparison of Harris score for hip function between the two groups before and after treatment

表3两组治疗前后血液流变学指标比较(x±s)Table 3 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups before and after treatment

3讨论

ONFH属于中医“骨蚀”“骨痹”“骨痿”“瘀血”等范畴，为骨科领域常见难治性疾病，具有进行性、预后差、致残率高等特点。其发病机制至今尚未完全清楚，中医认为，ONFH主要由于气血瘀阻、血不能荣或者肝肾亏虚、气血不足所致，其发病机制中强调血瘀是关键［7］。本课题组相关研究发现，由各种原因引起的血液呈高凝状态或低溶状态等血液流变学的改变，可能是导致ONFH的发病机制之一［8］。现代医学防治ONFH大多基于血管内凝血学说、脂肪栓塞学说、骨质疏松学说、细胞毒作用学说等各种假说而予以相应药物治疗以及采取髓芯减压、髓芯减压联合内支撑物、介入疗法、骨瓣移植术、带血管蒂骨瓣移植、血管束植入术、人工髋关节置换术等手术治疗，取得了一定防治效果，但均存在费用昂贵，手术操作复杂、创伤大、有手术后遗症以及远期疗效欠佳等不足。康鹏德等［1］认为，在早期ONFH采取防治措施，可以有效阻止或延缓病情进展，甚至治愈。本研究在对早期ONFH患者进行骨科常规治疗的基础上，运用手法治疗结合功能训练，以期弥补现代医学治疗本病的不足。

手法治疗具有舒筋解挛、活血止痛、温养筋脉、疏通经络的局部治疗作用及调和气血的整体调节作用，通过治疗关节周围的筋，改善患侧股骨头的供血状况，减轻疼痛，达到柔筋壮骨、柔筋壮关节、改善关节功能、缓解局部症状、提高生活质量的目的［9］。王学志等［10］认为，手法治疗是通过缓解疼痛降低肌张力来减轻髋关节囊内压，解除血管的刺激，促进静脉血回流，增加动脉灌注，使有效循环血量增加，达到改善缺血性股骨头局部血供的目的。吴涛等［11］认为，推拿手法中的指压、搓擦、旋髋引伸和捶击法等在局部操作使股骨头坏死残存的血运得到激活和生长，建立起大量的侧支循环以彻底改善股骨头缺血的状况，同时激活骨小梁的生长和骨纤维重塑，加快坏死骨的修复，加速新骨的生成，逐渐替代坏死骨组织。

在功能训练中，让患肢关节进行适宜的关节活动、肌力练习等功能训练，可促进关节内滑液循环，减轻滑膜炎症，同时适当的应力还能促使关节滑液进入关节软骨内，改善软骨营养状况;肌力练习可预防及治疗肌无力，避免肌肉萎缩，使关节肌力、稳定性增强，具有关节保护作用，防止向骨关节炎进展，同时还具有缓解疼痛及改善关节功能的作用［12］。

本研究采用先对腰背部施以整体调节手法，再对髋部施以局部治疗手法的手法治疗结合功能训练治疗早期ONFH，这种体现“整体观”“筋骨同治”“局部治疗与整体治疗相结合”的治疗方法是本方案的特点，能有效改善患侧股骨头的供血状况，促进髋关节功能恢复，提高临床疗效。其在临床疗效方面，治疗组优于对照组;在髋关节功能改善方面，治疗组治疗后髋关节功能Harris评分高于对照组;在血液流变学方面，治疗组治疗后全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、血细胞比容低于对照组。治疗过程中，两组均未发现不良反应。本研究结果表明，手法治疗结合功能训练在临床疗效、髋关节功能Harris评分和血液流变学指标改变等方面均优于单纯功能训练，且未见明显不良反应，值得临床推广使用。

但本研究受样本量限制以及观察指标主要为临床疗效、髋关节功能Harris评分和血液流变学指标变化等，尚未完全揭示手法治疗结合功能训练治疗本病的作用机制，这也是今后进一步深入研究的方向。

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Clinical Observation of the Efficacy of Manipulative Therapy Combined W ith Functional Training in the Rehabilitation of Early－stage Femur Head Necrosis

ZHANG Chi，DUAN Xiao－ying，YANG Zhi－wei，et al．Chengdu University of TCM，Chengdu 611137，China

ObjectiveTo investigate the efficacy of manipulative therapy combined with functional training in the rehabilitation of early－stage osteonecrosis of the femoral head(ONFH)．M ethods Enrolled 40 patients(51 hips)with ONFH (at Ficat StageⅠandⅡ，before the collapse of the femoral head)in Teaching Hospital fo Chendu University of TCM and Affiliated Hospital of Yaan Polytechinc College from July 2012 to December 2013．Random number table method was used to divide the patients into treatmentgroup(20 patients，28 hips)and control group(20 patients，23 hips)．The control group was administrated with basic treatment and functional training，and the treatment group was also administrated with manipulative therapy on the basis of basic treatment and functional training．One course of treatment lasted for 10 days，and three courseswere undertaken consecutively．Comparison wasmade between the two groups in clinical efficacy，Harris score for hip function and changes in the hemodynamic indexes before and after treatment．Results After treatment，the number of hips with excellent，good，barely good and bad treatment efficacy were 3，7，7 and 6 respectively in control group，the number of hips withexcellent，good，barely good and bad treatment efficacy were 11，9，4 and 4 respectively in treatment group．The two groups were significantly different in clinical efficacy(Z=2．207，P＜0．05)．The two groups were not significantly different in the Harris score for hip function before treatment(P＞0．05);the two group were significantly different in the Harris score for hip function after treatment(P＜0．05)．The two groupswere not significantly different in whole blood high－shear viscosity，whole blood low－shear viscosity，plasma viscosity and hematocrit(P＞0．05);the two groups were significantly different in whole blood high－shear viscosity，whole blood low－shear viscosity，plasma viscosity and hematocrit(P＜0．05)．In the process of treatment，no adverse responses were found in the two groups．Conclusion Manipulative therapy combined with functional training have definite efficacy in the treatment of early－stage ONFH．The combined therapy could effectively improve Harris score for hip function and hemodynamic indexes and cause no adverse response，thus it isworth clinical promotion．

Femur head necrosis;Manipulative therapy;Function training;Rehabilitation

R 681．22

B

10．3969/j．issn．1007－9572．2015．36．022

2015－03－10;

2015－10－24)

(本文编辑:陈素芳)

四川省中医药管理局项目(2012－B－068);成都市科技局项目(12DXYB227JH);成都中医药大学校基金(ZRMS2012270)

611137四川省成都市，成都中医药大学(张弛，段小英，朱明双);雅安职业技术学院(杨志伟);成都中医药大学临床医学院研究生(李宛静，尹浩)

朱明双，611137四川省成都市，成都中医药大学;E－mail:zhangchid@126．com