医护一体化模式降低脊柱患者深静脉血栓发生率效果研究

陈黎，张志鹏

（玉溪市人民医院，云南玉溪653100）

医护一体化模式降低脊柱患者深静脉血栓发生率效果研究

陈黎，张志鹏

（玉溪市人民医院，云南玉溪653100）

目的：探讨医护一体化模式降低脊柱手术患者术后深静脉血栓（DVT）发生率的效果。方法：成立医护一体化管理小组，制定其管理流程，分析脊柱手术所致深静脉血栓发生原因并找出对策，医护人员共同培训学习，明确职责，共同协助、监督、反馈、持续改进。对比分析实施医护一体化模式前后脊柱手术患者术后DVT发生率。结果：实施前脊柱手术患者术后DVT发生率为7.19%，经两轮持续质量改进，DVT发生率降低至0，实施前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：医护一体化模式可降低脊柱手术患者DVT发生率，提高医疗护理质量。

脊柱手术；医护一体化；深静脉血栓；模式

静脉血栓栓塞症（venous thromboembo lism，VTE）是骨科大手术后常见并发症和致死的主要原因之一。《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》指出静脉血栓栓塞症是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病〔1-4〕。它包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）〔2-4〕。有文献〔5〕报道，骨科术后深静脉血栓的发生率约为10%～63%。随着脊柱数量、手术难度、手术时间逐步增加，脊柱手术后静脉血栓栓塞症发生率明显增高，已成为脊柱外科热点问题。有文献报道不同脊柱外科术后DVT发生率介于0.9%～15.5%〔6-8〕，其中创伤较小的脊柱退变手术与脊柱肿瘤切除重建或脊柱融合术、脊柱矫形术相比，DVT发生率相对较低〔9-10〕，但脊髓损伤后DVT发生率可高达100%〔11-12〕。因此，脊柱手术后对患者进行规范、系统的评估观察，采取有效的干预措施对预防DVT至关重要。为提高医护人员对脊柱术后患者深静脉血栓预防水平，规范预防方法，降低脊柱手术后深静脉血栓发生率，从2013年7月至今，玉溪市人民医院骨外科实行医护一体化模式，取得较好成果，现报道如下。

1 成立专项管理小组，明确职责

由科主任任组长；病区护士长、副主任任副组长；1名科室秘书、2名医疗组长、3名护理组长为主要成员。形成医护一体化管理模式三级体系。

科主任、副主任、护士长主要负责制定该小组的工作目标、工作计划，对降低脊柱手术后深静脉血栓发生率进行专项管理监督；科室秘书主要负责监督项目的实施和实施过程中所有资料的收集、整理和分析工作，并及时向管理小组成员汇报其监测分析结果，起桥梁作用；医疗组长和护理组长负责项目实施的日常工作，监督反馈项目的执行情况和实施效果，及时向组内各成员反馈分析资料，并对个案进行点评、总结分析，以提高医护人员对脊柱术后深静脉血栓的预防水平及规范预防方法；病区各主管医生、责任护士负责项目的实施与执行，包括落实健康宣教、血栓风险因素评估和筛查、病情记录、用药情况、康复锻炼与指导、质控指标的登记等。

2 分析现状，查找原因

2.1 制定诊断标准结合我院和科室实际情况制定脊柱术后下肢DVT诊断标准（参考《美国胸科医师协会（American college of chest physicians，ACCP）第8版抗栓指南》《美国骨科医师协会（American academy of orthopedic surgeons，AAOS）症状性肺栓塞预防指南》和《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》等〔13〕）。诊断DVT标准〔14-15〕：必须具备下列述说临床表现并经超声检查确诊。①必须具备以下临床表现：患肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、周径增粗、皮肤色泽改变或色素沉着，行走后肿胀加重，患肢易疲劳。实验室检查：纤维蛋白复合物、D-二聚体〔15-18〕、凝血酶四项检测等。超声表现：下肢静脉管腔不能压闭，超声显示血栓段静脉内仅探及少量血流信号或根本无血流信号，血管腔内无回声或低回声，脉冲多普勒频谱或血流不能随呼吸而变化。

2.2 分析现状小组成员按照制定的DVT诊断标准收集科室2013年1月到6月已行脊柱手术患者的数据资料。行脊柱手术患者共139例，但按照诊断标准分析，其中有10例脊柱病人在围手术期发生DVT，发生率7.19%。数据资料显示，发生DVT的脊柱患者较未发生DVT的患者平均住院天数增加9.55 d，住院费用平均增加6 320元。

2.3 分析原因与国际脊柱手术平均水平相比，我科DVT发生率相对较高。因此，管理小组成员根据中华医学会骨科分会DVT预防指南要求，把下列3个内容列为监测核心指标：①是否术后24 h内使用抗血栓药物；②是否配合使用充气压力泵；③持续使用抗血栓药物的时间〔19〕。管理小组对2013年1月到6月脊柱手术后DVT发生的系列数据资料进行统计分析，结果显示61.15%的患者在术后24 h内使用了抗血栓药物；58.30%的患者配合使用充气压力泵进行治疗；平均持续使用抗血栓药物天数5.3 d。

小组成员定期组织召开会议，运用管理工具：如根本原因分析法、追踪分析法、头脑风暴法、PDCA循环、鱼骨图等，从制度、流程、医护人员、患者及方法等方面对3个核心监测指标进行原因追踪分析，最终汇总主要原因：①医护人员对脊柱手术后DVT预防指南了解不够、重视不够；②科室没有脊柱手术患者预防DVT的评估制度、评估表单、规范流程；③科室对脊柱手术患者DVT的预防监测手段欠缺；④医护人员缺乏系统的预防DVT相关知识的培训；⑤医护之间沟通不够，对预防DVT采取的措施责任划分不明确；⑥医护人员对患方相应预防DVT相关健康宣教欠缺，导致患方对DVT的预防相关知识不了解。管理小组还对要因的部分真因进行验证：①没有对医护人员进行过系统的指南培训记录资料；②对全体医护人员进行相应指南的考核，合格率56.24%；③检查科室现有的制度与流程，没有相应的针对DVT的规范预防管理制度、评估表单及标准流程；④查询护理质控记录，没有相应的数据质控资料；⑤医护人员对DVT的预防健康宣教内容欠缺；⑥访谈科室医护人员30人，在预防DVT工作中，认可医护人员协同合作的只有13.6%。

3 制定改进措施

3.1 全体动员、强化预防DVT的意识医护共同参与，通过管理小组会、科室会、晨会、业务学习会，反复多次强调脊柱术后预防DVT发生的重要性和必要性。在小组会上，强调小组成员必须根据科室实际情况制定符合科室实际工作流程的实施方案、明确职责；在科室会议和业务学习会上，反复强调预防DVT的意义，让全体医护人员高度重视，积极参与配合；在晨会上，重点针对现存问题、困难和疑点进行分析讨论，并提出有效改进措施。

3.2 医护共同培训由管理小组成员提供培训资料，并承担授课和考核任务。管理小组通过科室会、晨会、业务学习会、教学查房等形式召集全体医护人员共同培训。培训方法：专题讲座15学时，操作示范5学时。培训内容包括：①《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及安全目标》；②DVT的诊断与治疗、预防措施和现状分析、常用抗栓药物的使用方法及注意事项、预防管理措施、各评估表单的临床应用；③规范的沟通方式与流程、模拟示范教学、情景培训考核；④DVT病例分析。培训的所有内容以电子形式存档，供查询再学习。医疗组长与护理组长共同对新入科室的轮转医生和护士、进修医师和实习同学进行科室常规DVT预防工作的介绍和培训。

3.3 医护共同制定规范流程患者入院时，由责任护士对患者进行系统DVT筛查和评估，计划行脊柱手术的患者列为DVT预防的重点高危人群。主管医师与患方签署骨科深静脉血栓预防病情告知书，从而对患者实施规范的DVT预防，即术前、术中、术后24 h内抗血栓药物的使用治疗，术后充气压力泵联合治疗，出院后1周、2周、1月随访。每个环节和步骤均医护共同参与管理，科室秘书通过整理护理质控登记资料，监测整个工作运作情况并及时反馈管理小组。

3.4 医护共同制定图文式健康教育手册责任护士向科室部分住院患者发放健康教育知识需求调查表，了解患者对健康教育知识内容的需求；医护人员充分利用指南和文献资料，结合省外先进医院对深静脉血栓健康教育工作的开展经验，制定我科预防深静脉血栓健康教育手册。其手册图片与文字相结合，简明扼要、针对性强。医护人员通过自学方式掌握手册宣教内容，再由责任护士向深静脉血栓预防高危人群发放宣教手册，同时责任护士根据手册内容逐一向患者和家属进行宣教和示范，并记录评估患者对健康教育知识的掌握程度。主管医师通过查阅责任护士的记录，系统判断该患者是否还需要在某些方面再进行强化、指导和宣教。

3.5 加强医护间协作每天认真执行医护晨交班和责任护士跟随主管医师查房制度，共同对患者进行系统的评估、诊断、计划、实施和评价〔19〕。因科室医师大部分时间均在手术室行手术，加之门诊和教学工作，医生与患者接触时间较少，为此科室自制了深静脉血栓预防病情告知书、血栓危险因素筛查评估表、深静脉血栓预防健康教育实施记录评价单及专科护理记录单，医生通过查阅各表单，掌握患者整个治疗的过程与进展。

3.6 不断持续改进质量通过运行一年后，专项管理小组成员组织科室全体医护人员对第一阶段的改进措施和结果进行认真分析和总结，并再次运用PDCA循环法完善下一步改进措施。

3.6.1更新知识，完善指南医护一体化管理小组讨论后派科室骨干到省外医院学习深静脉血栓预防的新理念、新观点、新举措，并再次查阅大量文献资料。2014年7月，管理小组根据2012年2月出台修订的ACCP新指南，将科室预防深静脉血栓抗凝药物6～10 d的疗程更改为至少10～14 d，并力争延续至出院后疗程35 d。

3.6.2运用循证医学知识，完善护理质控分析医护一体化管理小组成员，运用循证医学的相关知识，对每一位患者进行质控分析，并将分析结果在每月科室会上进行反馈。

3.6.3联合康复科，开展工作工作中，若遇患者的康复锻炼和指导效果不佳，科室将及时请康复科治疗师会诊，一同与科室医护人共同制定该患者的康复措施，必要时由康复治疗师到科室亲自对患者进行康复锻炼和指导。

4 实施效果

收集我科2013年1月至2014年11月行脊柱手术患者481例，从2013年7月为科室干预起始时间。其中实施医护一体化模式前（2013年1月到6月）行脊柱手术患者139例，实施第一阶段（2013年7月至2014年6月）行脊柱手术患者250例，实施第二阶段（2014年7月到11月）行脊柱手术患者92例。采用SPSS18.0软件对3组数据进行统计分析，计数资料采用百分率表示，统计方法为R×C表的χ2检验，检验水准a=0.05。见表1。

进一步采用χ2分割法进行组间两两比较，检验水准a'=0.012 5。见表2。

表1 医护一体化模式实施前后深静脉血栓发生率及相关监测指标比较

表2 医护一体化模式实施前后深静脉血栓发生率两两比较

结果显示：实施前与实施第一阶段、实施前与实施第二阶段深静脉血栓发生率差异均有统计学意义，P＜0.05；实施第一阶段与实施第二阶段两组间深静脉血栓发生率差异无统计学意义，P＞0.05。

5 讨论

本研究充分显示，实行医护一体化模式后有效地降低了脊柱手术患者DVT的发生率。医护相互配合协助，共同培训学习，强化医护人员预防深静脉血栓意识，共同制定规范的预防措施、流程、评估体系及管理制度，医生、护士、康复师等各部门人员重视DVT的预防，在各环节上认真按照规定执行，对降低脊柱手术患者DVT的发生率至关重要。医护一体化模式与科主任的重视和医护人员的相互配合密不可分，其模式重在人人参与、相互协助配合。如康复师的参与、患者和家属的配合、深静脉血栓护理质控单的监测分析、管理小组的动态持续监管和质量改进，保障了医护一体化模式的有效运行。该研究以点带面，改进成果在全院推广，我科自制的“血栓危险因素评估单、预防深静脉血栓病情告知书、预防深静脉血栓健康教育实施记录评价单”已经导入医院电子病历模板系统，并在医院各临床科室的所有新入院患者中运用。通过对新入院患者进行DVT风险初筛和评估，从而制定规范、有效的DVT预防方案。

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Effect Research of Integrated Health Care Model Reducing Deep Vein Thrombosis in Patients with Spine Surgery

Chen Li,Zhang Zhipeng
（People's Hospital of Yuxi City,Yuxi,Yunnan 653100,China）

Objective:To discuss the effect of integrated health care model reducing the incidence of postoperative deep vein thrombosis（DVT）in patients with spine surgery.Methods:Integrated health care group was set up and management procedure was made.The reasons and countermeasures of deep vein thrombosis caused by spine surgery were analyzed.Doctors and nurses participated in training with clear responsibility and mutual assistance.The incidence of postoperative DVT before and after this new model was compared.Results:The incidence of DVT after anterior spinal surgery was 7.19%,which after two rounds of quality improvement was reduced to zero.The difference before and after was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion:Integrated health care model can reduce the incidence of spinal surgery patients with DVT and improve the quality of medical care.

spinal surgery;integrated health care;deep vein thrombosis;model

R68

A

1672-2345（2015）08-0065-05

10.3969∕j.issn.1672-2345.2015.08.018

（责任编辑 袁霞）

2015-01-06

2015-05-05

陈黎，主管护师，主要从事临床护理及护理管理研究.