血管介入治疗血流动力学不稳定型骨盆骨折12例疗效分析

李 政，崔恒熙，王 鹏，秦燕明

江苏大学附属人民医院急诊医学中心，江苏镇江 212000

骨盆骨折特别是血流动力学不稳定型骨盆骨折的救治一直是创伤外科亟待解决的难题。临床工作者一直在探索其救治的最佳方法。血流动力学变化是判断骨盆骨折出血严重程度的重要指标，根据患者血流动力学情况可分为稳定型、临界型及不稳定型［1-2］。骨盆骨折血流动力学不稳定的定义为低血压(收缩压≤90 mmHg)，并伴有需要大量输血(伤后6 h内需要输注4～6 U或以上浓缩红细胞)、明显的碱缺失(碱剩余≤-6 mmol/L)或两者兼有［3］。自2007年1月至2013年12月，江苏大学附属人民医院在同步抗休克、扩容、监测、生命支持治疗基础上，应用血管介入技术治疗血流动力学不稳定型骨盆骨折患者12例，取得了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组急诊患者12例。其中，男性9例，女性3例;年龄16～72岁;致伤原因:交通伤7例，高空坠落2例，重物压伤3例。经CT或X线影像检查提示为骨盆骨折，经常规抗休克补液扩容治疗(6 h输液量＞6 000 ml)，患者的血流动力学指标仍不稳定。包括经过补液抗休克治疗后给予骨盆外固定患者2例，及盆腔填塞后血流动力学仍不稳定的患者1例。排除合并其他实质性脏器损伤失血、严重颅脑损伤和血气胸等导致血流动力学不稳，以及需要呼吸机辅助呼吸，原有严重肝、肾基础疾病和常规抗休克治疗后血流动力学稳定的患者。

1.2 治疗方法 在快速补液、输血和骨盆带固定等抢救措施同时，采用改良Seldinger技术，行股动脉穿刺，实施双侧髂动脉造影［4］。根据是否有造影剂外溢，判断有无动脉损伤，对损伤血管进行选择性血管栓塞和交通支血管栓塞。对动脉造影呈现血管充盈缺损而无明显造影剂外溢者，行非选择性动脉血管栓塞。介入治疗结束后，再行血管造影以评估止血效果。患者诊断明确后立即给予骨盆带包扎固定，同时行中心静脉置管给予快速补液、输血等抗休克治疗和监测中心静脉压。经过以上常规抗休克处理后，或者经过骨盆外固定架固定和盆腔填塞治疗后，仍表现为血压不升、上升后又下降者及动脉血乳酸盐进行性上升、出现严重代谢性酸中毒者，应立即进行数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)和血管栓塞介入治疗。记录患者血管介入治疗前和治疗后4 h的心率、血压以及血乳酸盐数据。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计学软件分析数据，计量资料用均数±标准差(±s)表示。治疗前的数据和栓塞治疗后4 h的数据之间配对，经Mauchly“球对称”检验［5］后，采用重复测量数据方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组12例患者中，8例造影显示髂内动脉及其分支损伤，造影剂自血管损伤处外溢，出血部位动脉表现为管壁毛糙、不规则血管收缩，显影动脉分支中断，立即对出血动脉和其可能出血的交通支进行明胶海绵颗粒栓塞。栓塞后再次进行血管造影，观察有无遗漏的破裂血管及栓塞后的血管内明胶海绵脱落。另外4例无明显造影剂外溢者，行非选择性动脉血管栓塞。12例患者休克症状在栓塞治疗后均得到有效控制，血压、心率、中心静脉压以及血乳酸盐等均较术前明显下降，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 栓塞治疗前后监测数据对比(±s)

表1 栓塞治疗前后监测数据对比(±s)

治疗时间 心率(次/min)收缩压(mmHg)中心静脉压(mmHg)血乳酸盐(mmol/L)治疗前 143.26±11.62 82.41±7.26 3.13±0.12 13.85±1.36治疗后4 h 100.75±9.57 100.66±8.83 3.59±0.15 6.22±1.01

3 讨论

骨盆骨折的大出血主要源自骨折断端松质骨、静脉以及骨盆静脉丛和动脉。尽管此类出血85%以上来自静脉源性出血，但由于血流动力学不稳定型骨盆骨折的患者出血主要源于骨盆骨折断面处的髂内动脉或其分支［6］，所以其危险性更大。

骨盆骨折动静脉损伤机制可分为直接暴力损伤及间接暴力损伤，直接暴力损伤主要为骨折块直接刺伤及局部骨折移位导致，其引起的血管损伤与骨折严重程度和骨折部位有关。间接暴力损伤是由于骨盆移位后牵拉及撕裂所致，与骨盆骨折的移位程度、受伤机制和骨折类型有关。受直接暴力损伤的血管主要为走行于骨盆壁较近的血管，其中臀上动脉、骶外侧动脉及髂腰动脉损伤为骨盆后环骨折损伤，闭孔动脉为前环骨折损伤，最易损伤的动脉是臀上动脉。受间接暴力损伤主要为距骨壁较远的粗大血管，主要有髂内、髂外及髂总动静脉。臀上动静脉及臀下、阴部内动静脉可能受到两种暴力损伤。

对于血流动力学不稳定型骨盆骨折的治疗，传统的骨盆外固定和盆腔填塞只能减少骨折断端与盆腔静脉及静脉丛出血，不能充分、有效地控制动脉出血，而且手术风险和准备时间较长，临床医师抢救此类患者时顾虑较多。随着医疗技术的发展和进步，血管介入治疗被越来越广泛地用于治疗骨盆骨折大出血，因为它不仅可阻断动脉性出血，还可减少静脉回流血量而控制静脉性出血，抢救治疗效果优于传统外科手术［7］，成功率高达81% ～100%［8］。对于复苏抢救反应不佳的骨盆骨折患者，血管造影发现存在动脉出血的可能性高达73%［9］。大多数北美创伤中心已将血管介入栓塞治疗作为抢救骨盆骨折大出血患者的首选方法［10］。Abrassart等［1］认为，血管栓塞治疗应该成为血流动力学不稳定型骨盆骨折的首选治疗方式。本组12例患者动脉血管造影后行血管栓塞治疗，血流动力学情况均较术前有明显改善。特别是2例经过骨盆外固定架固定和1例经过盆腔填塞后血压仍不升呈下降趋势者，经过动脉造影发现出血动脉后，予以血管栓塞休克状态即得到纠正，取得良好救治效果。

血管造影和栓塞对救治骨盆骨折大出血患者有诸多优点:(1)术前准备简单且时间短，术中操作简单、时间较短;(2)能快速定位出血动脉，止血效果确切，可同时完成多个器官止血，特别适合多发伤的救治;(3)栓塞主要出血血管后，需剖腹手术者，能避免由于开腹后腹腔及后腹膜压力骤然下降后出现致命性大出血;(4)髂内动脉栓塞阻断动脉性出血，可减少静脉回流血量并控制静脉性出血。

由于血流不稳定型骨盆骨折出血死亡率高，为抢救患者生命，必须及时止血。有研究表明，对于血管栓塞的时机，骨盆骨折后3 h内成功施行血管栓塞治疗可以明显提高患者的生存率［11-12］。因此，骨盆骨折大出血者明确诊断后，有以下情况之一者，应在最短时间内行髂内动脉造影并栓塞止血:(1)经大量补液和输血等抗休克治疗，血流动力学仍不稳定;(2)伴有创口活动性大出血、止血困难的开放性骨盆骨折;(3)骨盆区内存在明确且逐渐增大的血肿，并伴有血管杂音;(4)血流动力学不稳定性长时间存在、伴有足背动脉及胫后动脉搏动消失或减弱;(5)红细胞比容进行性下降。因此，不能长时间等待观察，以免延误抢救时机，更不能“待血流动力学平稳后再行血管介入治疗”。栓塞物有明胶海绵、自身凝血块和弹簧圈等。明胶海绵适用于髂内动脉中、小血管出血，2～3周能自行吸收后再通。弹簧圈适用于髂内动脉主干出血，栓塞后的血管永久性闭塞。

对于血流动力学相对稳定或经积极复苏有效的骨盆骨折，发现单支血管活动性出血是选择性栓塞理想的适应证，应根据血管出血及侧支循环情况进行血管栓塞，在栓塞出血的动脉同时栓塞其吻合支。对于严重损伤所致血流动力学不稳定型骨盆骨折，因髂内动脉存在的交通支平时多处于关闭状态，这些动脉在盆腔内形成了广泛侧支循环，组成吻合环。血流动力学不稳定型骨盆骨折通常是双侧髂内动脉分支的多发出血，选择性栓塞效果不佳。对于这类骨盆骨折，多数学者支持非选择性栓塞［12-13］。而且当一侧髂内动脉出现供血受阻，侧支循环血管随即开放，为预防侧支循环血管再出血，常行双侧髂内动脉栓塞。对于那些骨盆骨折动脉造影阴性而临床血流动力学明显不稳定者，可能是由于动脉痉挛、低血压引起的低灌注、不稳定凝血块形成而造成临时出血点封堵，以及凝血状态的改变或血压波动、骨折面的移位等因素也可能导致间歇性出血，此时也要行双侧髂内动脉栓塞。本研究中血流动力学不稳定型骨盆骨折患者在经过血管介入治疗后，其血压、心率、中心静脉压以及血乳酸盐等均较术前明显下降，表明血管介入治疗的干预骨盆出血是有效的。但施行血管造影和栓塞也有局限性。因为这种方法只能通过栓塞出血动脉而减少静脉回血量，对静脉源性出血和松质骨出血的控制效果可能不佳，对部分动脉出血有时需反复栓塞才能彻底止血，建议栓塞术后动脉导管鞘应保留72 h。

由于盆腔器官存在丰富的侧支循环，栓塞盆腔出血动脉及髂内动脉主干一般不会导致器官坏死［12］。有报道显示，术后可能发生急性肾功能衰竭、肠道坏死、弥散性血管内凝血、臀部肌肉坏死或脓毒血症等少见并发症［14-15］。有文献表明，1979—2010年报道的因血管栓塞治疗骨盆骨折出血所导致的坏死并发症发生率为1.1%［14-15］。但是，我院所行血管栓塞患者均未见以上因血管栓塞所导致的器官或肌肉坏死情况。

总之，血流动力学不稳定型骨盆骨折的处理需要多学科协作，通过组建一个包括急诊科、ICU、骨科、普外科和介入科等在内的多学科团队，加强各科间协调工作将有效地改善患者预后。由于骨盆骨折出血来源不确定性等，目前尚缺乏快速判断出血来自动脉还是静脉的手段，至今仍无公认的骨盆骨折大出血诊疗规范可循，因此仍需要进一步研究。

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