点按手阳明经经穴缓解偏瘫上肢屈肘肌痉挛的疗效观察

王凌毅，葛瑞东，文 琦，文 芳，白 硕，徐瑞泽，郭京伟⋆

（1.河北省秦皇岛市第一医院 康复科，河北秦皇岛 066001；2.中日友好医院 康复医学科，北京 100029；3.河北省秦皇岛市港口医院，河北秦皇岛 066002；4.北京市朝阳区东风社区卫生服务中心，北京 100025）

痉挛是一种伴随着上运动神经元损伤出现的常见并发症。 脑卒中后上肢往往呈现为典型的屈肌痉挛模式， 痉挛造成的肌张力升高和僵硬制约了肢体活动范围，影响自主运动，也成为偏瘫上肢和手运动功能恢复不佳的主要原因。因此，对偏瘫上肢屈肌痉挛的治疗是临床康复研究的一个重要课题。国内外学者对此进行了大量研究，许多方法被证实有不同程度的效果，其中以Bobath 技术为代表的促通技术被广泛用于缓解痉挛[1～6]。 本文尝试应用点按手阳明经经穴缓解偏瘫上肢屈肌痉挛，试图从中西医结合的角度，为偏瘫康复中常见的棘手问题开拓新的思路。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2014 年1 月～2015 年6 月在河北省秦皇岛市第一医院和中日友好医院神经内科、 康复医学科就诊的脑卒中偏瘫患者60 例。 将60 例患者随机分成2 组：点按手阳明经经穴（治疗组）和Bobath 压手法（对照组）各30 例，2 组患者一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），平行可比。所有患者治疗前均签署《康复治疗知情同意书》。 一般资料如下，见表1。

表1 2 组患者一般资料比较（±s）

表1 2 组患者一般资料比较（±s）

组别 n 年龄（岁） 性别（n） 病变性质病程（d） MAS 分值Fugl-Meyerimages/BZ_115_525_2939_526_2941.png上肢评分男 女 脑出血 脑梗死治疗组 30 47.4±7.8 16 14 13 17 30.2±12.9 2.47±0.52 17.5±6.5对照组 30 45.7±8.3 18 12 12 18 28.8±13.3 2.53±0.52 18.5±5.5

1.2 入选标准

病例纳入标准： ①符合全国第四届脑血管病会议的诊断标准[7]，经颅脑CT 或MRI 确诊为初次发病者；②格拉斯哥昏迷量表评分＞8 分且神志清楚；③生命体征稳定且神经学症状不再进展，病程不超过8 周； ④患侧上肢屈肘肌群肌张力为改良Ashworth（modified Ashworth scale，MAS）Ⅰ或Ⅰ+级；⑤患侧肘关节被动活动范围不受限；⑥知情同意。

1.3 排除标准

病例排除标准： ①有明显的认知障碍不能配合治疗者；②心肺功能不全、有严重并发症者；③患侧肘关节粘连、挛缩、疼痛等被动活动范围受限者。

1.4 治疗方法

1.4.1 Bobath 压手组（对照组）

患者端坐于PT 床上，屈髋屈膝90°，被治疗上肢置于身体同侧， 肩关节外展10°左右，肘关节伸直位，上肢长轴与腋中线在同一平面上，前臂旋后90°，手指张开，指尖向后[1]。 被治疗手掌置于与PT 床同高的分指板上， 身体向被治疗一侧倾斜，直至被治疗上肢与分指板基本垂直。 头保持正中位，身体尽量放松，让身体的重量尽量压在患侧上肢上，维持10min。 前3 次治疗中，每次Bobath 压手10min 后，由专人对患侧肱二头肌进行MAS 评测，记录评分后（取3 次的平均值作为治疗即刻的肌张力评分）， 再进行其他以Bobath 技术为核心的上肢运动控制训练。 3 次治疗后，在进行10min Bobath 压手后，直接进行其他以Bobath 技术为核心的上肢运动控制训练，每次40min，每天1 次，每周6 次，疗程8 周。

1.4.2 点按手阳明经经穴组（治疗组）

患者取仰卧位。 治疗按两步进行：第一步，治疗师用手指点按手阳明经和其重要相关穴位，重点选取合谷、曲池、手三里、手五里、臂臑、肩髃等穴位，手法点按以强刺激为主，沿着手阳明经的走向依次操作，尤其在合谷穴和肱二头肌、肱三头肌附近的穴位，做到“宁可失其穴不可失其经”的原则。要求每个穴位点按必须使患者“得气”，使之产生酸、胀、麻、撺的感觉，直至治疗师感觉到患者相关的肌肉张力明显下降为止。第二步，治疗师将患侧上肢置于外展90°，肘关节最大屈曲位，嘱患者努力尝试收缩肱三头肌，做伸肘的动作；同时以手指快速点按手五里穴，以诱导患者收缩肱三头肌，此伸肘动作连续做30 次。 前3 次治疗中，每次点按手阳明经经穴治疗10min 后， 由专人对患侧肱二头肌进行MAS 评测，记录评分后（取3 次的平均值作为治疗即刻的肌张力评分），再进行其他以Bobath 技术为核心的上肢运动控制训练。 3 次治疗后，在点按手阳明经经穴治疗10min 后，直接进行其他以Bobath 技术为核心的上肢运动控制训练，每次40min，每天1 次，每周6 次，疗程8 周。

1.5 评价指标

即刻疗效：治疗10min 后，患侧上肢屈肘肌群肌张力的MAS 评分。

中期疗效：疗程结束后，安静状态下，患侧上肢屈肘肌群肌张力的MAS 评分。 疗程结束后，患侧上肢的简化Fugl-Meyer 运动功能评分 （共33小项、满分66 分）。

1.6 统计学方法

将MAS 中的0 级、 Ⅰ级、 Ⅰ+级分别对应1分、2 分、3 分，通过计算2 组治疗前后肌张力变化的分值进行统计分析。应用SPSS19.0 软件进行统计分析。组内对照采用配对样本t检验，组间对照采用独立样本t检验。

2 结果

2.1 治疗前后患侧上肢屈肘肌群MAS 对应的分值比较

表2 示，2 组即刻患侧上肢屈肘肌群MAS 对应的分值无显著性差异 （P＞0.05）；2 组治疗前后患侧上肢屈肘肌群MAS 对应的分值均有显著性差异（P＜0.05），同时，治疗中期治疗组MAS 分值较对照组有显著性差异（P＜0.05）。

2.2 治疗前后患侧上肢Fugl-Meyer 评分比较

表3 示，2 组治疗前后患侧上肢Fugl-Meyer评分比较均有显著性差异（P＜0.05）；治疗组较对照组有显著性差异（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后患侧上肢屈肘肌群MAS 分值比较

表3 2 组治疗前后患侧上肢Fugl-Meyer 评分比较

3 讨论

3.1 与Bobath 压手技术即刻疗效的对比

以Bobath 技术为代表的促通技术在脑卒中后偏瘫康复治疗中的疗效是公认的， 其中有学者的研究肯定了Bobath 压手对缓解上肢屈肌痉挛的即刻作用， 本研究的结果也证实了10min 的Bobath 压手确实能缓解上肢屈肘肌的痉挛。 而点按手阳明经经穴在即刻疗效上与Bobath 压手无差异， 表明此方法在即刻缓解上肢屈肘肌痉挛上同样是有效的。

尽管刺激的方式和神经传导的路径有别，但点按手阳明经经穴与Bobath 压手技术的相似之处在于，两者都是利用对肢体的外周刺激，调节α神经元的兴奋性，从而获得正确的运动输出，提高瘫痪肢体的运动功能。现代医学认为，中风是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件，随着医疗技术的发展，大多数中风患者得到了及时积极的治疗和康复， 但由于上运动神经元的损伤， 从而导致肌肉的结构功能发生了生物力学的变化，尤其是痉挛期的患者，肌张力增高，导致上肢的运动功能受损；Bobath 认为异常的肌张力可以通过抑制与促进的手法得到调整，所以脑卒中的治疗应“抑制”与“促进”两者相结合，通过对关节的牵拉、挤压，来反射性地抑制肱二头肌的兴奋性， 同时刺激肱三头肌来降低偏瘫上肢的屈肌痉挛模式。 在临床上， 治疗师最常使用的“压手”， 即上肢伸肘位负重同时牵伸屈肌群，是Bobath 技术中常用的一种反射性抑制模式（reflex inhibition pattern，RIP）。许多研究都已显示牵伸有缓解痉挛的效果[8～10]。通常被动牵伸主要是通过作用于关节内的压力感受器、 肌梭和Golji 腱器，激化出对痉挛的抑制作用[11]。 而肘关节负重可使关节间隙变窄，从而激活关节内的感受器，提高肱三头肌的兴奋性， 而长时间的关节负重又有缓解痉挛的作用。从中医理论的角度分析，痉挛期当属阴急阳缓，治宜泻阴补阳[12]。 根据阴阳的分类原则，我们可以把肱二头肌视为阴，肱三头肌视为阳；如果上肢的运动模式正常，伸屈肌群张力平衡，则阴阳平衡。 上肢屈肌痉挛模式的形成实际就是阴大于阳的阴阳异常模式。 手阳明经是上肢气血最旺盛的经络， 选取该经上的穴位进行适宜的刺激可以帮助人体增强阳气，达到上肢阴阳的平衡，从而缓解上肢屈肌的痉挛。 中医学认为“脑卒中”当属“中风”范畴，根据痉挛期上肢的功能障碍特征，传统观点以《内经》记载“治痿独取阳明”理论研究较多[13]，认为“太阳为开，阳明为何，而少阳为枢，合折则气所止息， 而痿疾起矣。 故痿疾者， 取之阳明。 ”

3.2 与Bobath 压手技术中期疗效的对比

从结果可以看出， 在缓解肌张力和提高上肢运动功能两方面，治疗组均优于对照组，说明在治疗2 个月后的中期疗效上， 点按手阳明经经穴的方法优于单独的Bobath 压手技术。 分析原因，我们认为单独的Bobath 压手技术只能通过被动的牵伸和关节挤压，产生即刻的效应。 然而，在日常生活中，影响患者肌张力的因素很多，诸如：情绪紧张、联合反应、患侧的共同运动、低温、构音障碍等，所以往往患者刚通过治疗缓解的痉挛，因为上述的原因又会出现，久而久之陷入恶性循环。而点按手阳明经经穴可以在抑制屈肌的同时， 提高伸肌的兴奋性， 并且直接刺激伸肌肌腹或肌腱附近的穴位诱发伸肌的随意收缩， 配合之后的运动控制训练加以巩固， 使患者真正重新获得对肌肉的控制。中医学认为人体是一个有机的整体，一个穴位的点按不能完成痉挛部位的治疗， 只有通过点按手阳明经的其它相关联的穴位和点按手法的应用，才能完成治疗疾病的过程。对于缓解偏瘫上肢屈肌痉挛模式不能只单纯地点按手阳明经经穴，在点按穴位的同时， 通过刺激穴位诱发或促进上肢伸肌的兴奋性， 从而通过拮抗肌之间的交互抑制作用来降低上肢屈肌的肌张力， 并通过运动控制训练建立起正常的运动模式， 从根本上解决偏瘫侧上肢屈肌张力占优势的问题。

3.3 选穴的原则和点按手法的要点

我们在选穴上主要依据以下2 个原则： ①首选原穴与五输穴中位于肘关节附近的合穴，如“合谷”穴是手阳明经的原穴，原穴是脏腑原气经过和留止的腧穴。“《针灸甲乙经》：痱痿臂腕不用，唇吻不用，合谷主之”，合谷的主治就有“指挛，手指屈伸不得，臂痛，上肢不遂”，都说明了手阳明经原穴“合谷” 在缓解偏瘫上肢屈肌痉挛中所发挥的作用。 手三里穴是治“手臂不仁，肘挛不伸”和“肘臂酸痛，屈伸难”的要穴，在古代文献中多有记载[14]。②优先选取上肢伸肌肌腹或肌腱在骨骼附着点附近的穴位。 如手五里在肱骨桡侧，为肱桡肌起点，外侧为肱三头肌前缘。对于点按穴位的手法，我们强调“动静结合，轻重相宜”。 当患者静止不动时，此时患者是被动地接受治疗师手法的刺激， 目的是先把过高的肌张力降下来。此时，治疗师宜用重手法点按手阳明经和其主要的穴位， 以强刺激为主，每个穴位点按必须使患者“得气”，使之产生酸、胀、麻、撺的感觉，直至治疗师感觉到患者相关的肌肉张力明显下降为止。 之后患者进行主动的肢体活动时，如伸肘，此时，点按穴位的目的是提高伸肌的兴奋性，诱导肌肉产生收缩。 所以，此时点按手法应快速、短促、准确，同时可配合一些针对肌腱的弹拨手法。在患者伸肘同时，不断地点按穴位，保持肱三头肌兴奋。

综上所述，2 种方法均可缓解偏瘫上肢屈肘肌群痉挛， 点按手阳明经经穴在即刻疗效上与Bobath 压手法相似，在临床应用时，2 种方法可以相互补充。 在中期疗效上点按手阳明经经穴优于Bobath 压手法，同时本研究证实上肢痉挛的缓解与运动功能的提高是同步的。因此，点按手阳明经经穴结合以Bobath 技术为核心的上肢运动控制训练， 对缓解偏瘫上肢屈肘肌群痉挛有显著的疗效和治疗价值，值得临床推广。

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