指固有动脉近侧穿支“旗状”皮瓣的临床应用

李 丰， 唐修俊，魏在荣，孙广峰， 王达利，金文虎

(遵义医学院附属医院 整形外科,贵州 遵义 563099)

临床经验交流

指固有动脉近侧穿支“旗状”皮瓣的临床应用

李 丰， 唐修俊，魏在荣，孙广峰， 王达利，金文虎

(遵义医学院附属医院 整形外科,贵州 遵义 563099)

目的 总结改良供区的“旗状”供血指固有动脉近侧穿支皮瓣修复手指远端组织缺损的临床疗效。方法 2009年9月至2012年9月，应用改良供区的“旗状”供区指固有动脉穿支皮瓣修复手指远端组织缺损29例32指。男18例，女11例；年龄12～68岁，平均42岁。左手13例14指，右手16例18指。食指12例，中指10例，环指4例，小指6例，均为中末节组织缺损。创面范围为0.8 cm×1.0 cm～1.8 cm×2.8 cm，病程1 h～2个月,术中皮瓣切取范围为1.0 cm×1.3 cm～2.0 cm×3.0 cm，供区全厚皮植皮修复。结果 所有皮瓣及植皮均I期愈合。术后22例23指获随访，随访时间6～12月，平均8月。手指功能恢复良好，无感觉过敏，皮瓣色泽、质地良好，供区少许色素沉着，无明显功能障碍。据TAM评定标准: 优：17指；良:3指；中:3指；差：0指。皮瓣感觉功能评定标准: S1—0例；S2—0例；S3—3例；S4—6例； S5—14例。两点辨别觉0.5～0.8 cm。结论 改良供区的“旗状”供血指固有动脉穿支皮瓣修复手指远端组织缺损效果较好，该手术操作简便，血供可靠，供区隐蔽，术后供区手指功能无影响。

外科皮瓣；手指损伤；组织缺损；指固有动脉穿支

日常生活劳动中手与外界频繁接触,手部皮肤组织缺损是手外科的常见创伤之一，其修复方式较多[1-7], 各有其优缺点。手是人类的劳动器官及精细感觉器官，同时也是人体美容的一个亚单位，在修复手指软组织缺损的同时应考虑供区的继发性损伤，手术应权衡利弊，应予最小供区的损伤最大程度恢复手指的功能及外观，对于手指远末节较小创面的修复可采用指固有动脉远侧穿支蒂皮瓣修复[8]，由于皮瓣供区有限，不能用于较大面积缺损的修复。对于较大面积的缺损可采用手指指固有动脉穿支皮瓣修复，但不携带指固有动脉，蒂部较短，皮瓣供区需跨关节，对手指近侧之间关节会造成一定影响[9-10]。以指固有动脉[11-12]为血供皮瓣曾在临床广泛应用，皮瓣切取时主要以指固有动脉为轴线，皮瓣位于指固有动脉两侧，因皮瓣需切取部分腹侧皮肤，故对于供区的损伤较大，术后常导致手指腹侧条索状瘢痕挛缩影响手指功能。2009年9月至2012年9月，我们利用改良供区的“旗状”供血指固有动脉携带近侧穿支的逆行岛状皮瓣修复手指中远节组织缺损，供区位于手指功能相对次要的手指侧后方近端指间关节及掌指关节处，临床效果好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 男18例，女11例；年龄12～68岁，平均42岁。左手13例14指，右手16例18指。食指12例，中指10例，环指4例，小指6例，均为中末节组织缺损。致伤原因：机器压榨伤11例，猪草机切割伤6例，木凳挤压伤3例，手指肿瘤或慢性炎症4例，且肿瘤良性，无转移，石块挤压伤5例。其中指骨外露20例，其中6例合并远节指骨缺损，无肌腱外露，植皮修复不能存活。创面范围为0.8 cm×1.0 cm～1.8 cm×2.8 cm，病程1h～2个月,术中皮瓣切取范围为1.0 cm×1.3 cm～2.0 cm×3.0 cm，供瓣区全厚皮植皮修复。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计 旋转点不超过远侧指间关节(distant interphalangel,DIP)近端0.5cm。轴线：手指指固有动脉体表投影线。皮瓣供区：以手指近节侧方及背侧皮肤为主，尽量避免超过指背正中线，食指桡侧及小指尺侧避免作为供区。皮瓣以指固有动脉为轴线，但供皮区主要位于指固有动脉的背侧，皮瓣血管轴携带指固有动脉近侧穿支，皮瓣供血模式为逆行供血，主干血管及穿支血管近似于“彩旗”样，切取皮瓣时应在肌腱腱膜表面切取，注意保护腱膜。

1.2.2 皮瓣切取 臂丛麻醉生效后在气囊止血带充气止血下手术。创面彻底地毯式清创去除坏死感染组织，肿瘤切除，鉴于肿瘤位于指端，术中扩大切除甲床影响患指外观及功能，故于肿瘤掌侧及上下端均扩大0.5 cm，而指皱襞侧，若肿瘤以侵犯甲皱襞，则扩大0.5 cm切除。若未侵犯，则避免损伤甲床切除肿瘤，待冰冻结果回示后，判断是否进一步扩大切除。常规冲洗，沿皮瓣设计线(可根据扩创后创面适当调整)由手指近端背侧切开皮肤、皮下组织,从伸肌腱膜浅面掀起皮瓣,找到指固有动脉近侧穿支并将其携带于皮瓣内，切断结扎指固有动脉近端，将皮下组织与伸肌腱膜浅面分离,然后做Z型切口显露指固有动脉及指固有神经，将神经与血管分离，注意保护神经，避免牵拉或离断，皮瓣近端可携带少许三角形皮条，转移后三角形皮条可覆盖旋转点的血管蒂，皮瓣切取后松止血带,确认皮瓣血运良好后即可通过明道转移覆盖创面。皮瓣供区取全厚皮片移植，并打包加压包扎。

1.2.3 术后处理 术后常规行抗炎、抗凝、祛聚等“三抗”治疗，保暖、戒烟等。适时换药，术后密切观察皮瓣血运，供区植皮区打包加压包扎10～12 d后拆除，术后2周拆线。拆线1周后逐渐活动手指进行功能锻炼。注意避免意外伤害，如冰冷及过热刺激、与尖锐物品接触等。嘱患者尽早参与正常生活和工作，进行生活锻炼。触觉及温度觉训练[13]: ①触觉训练:用铅笔尖沿皮瓣远端(术中保护指固有神经，避免损伤，且无需吻合神经，皮瓣蒂部存在指固有神经分支，故术后可重建指端感觉)触及皮瓣，先睁眼训练, 而后闭眼注意力集中于所觉察到的感觉, 之后睁眼确认再闭眼练习, 反复刺激至患者能准确判断部位；②温度觉训练:在两个小瓶内分别装入冷水和温水(45 ℃) , 用皮瓣分别触摸两个小瓶, 睁眼看, 闭眼用心体会冷热之间的差别。触觉训练和温度觉训练交替进行, 每天2～3次，每次15～20 min。

1.2.4 典型病例 患者，男，40岁，左小指包块反复破溃1年，加重1年入院，术前见小指远节桡侧0.5 cm×0.8 cm包块，表面破溃，不能除外恶性肿瘤，术中沿包块周边扩大0.5 cm送冰冻切片提示未见肿瘤细胞(冰冻结果回示后若甲床侧可见肿瘤细胞，则扩大0.5 cm，从而避免过度损伤)，设计小指指固有动脉穿支皮瓣约2.0 cm×1.0 cm，皮瓣切取后修复创面，供皮区植皮(见图1)。术后皮瓣及植皮均一期愈合，术后6月外形及功能好。

A：术前外观；B：术后即刻 ；C ：6月术后外观及伸直功能；D:6月术后外观及屈曲功能。

1.2.5 皮瓣示意图

1.指固有神经；2.指固有动脉穿支“旗状”血供皮瓣；3.指固有动脉穿支；4.指固有动脉。

2 结果

所有皮瓣及植皮均I期愈合。术后22例23指获随访，随访时间6～12月，平均8月。手指功能恢复良好，无感觉过敏，皮瓣色泽、质地良好，供区少许色素沉着，无功能障碍。据TAM评定标准: 优TAM：17指；良TAM：3指；可TAM：3指；差TAM：0指。皮瓣感觉功能评定标准: S1—0例；S2—0例；S3—3例；S4—6例； S5—14例。两点辨别觉0.5～0.8 cm。

3 讨论

对于手部创面的修复不仅仅是修复创面，同时应尽可能减少供区的损害，在修复的同时应根据创面的情况慎重考虑修复方式的选择，创面修复皮肤缺损是手术治疗的关键[14]，不但要覆盖创面且要注重美观不影响患手功能恢复，同时在保证皮瓣血供时尽可能减少供区的损害，因为局部皮瓣的供区也是手指外形和功能不可缺损的部分，在切取皮瓣时减少供区损害和对供区功能及外形的重建也相当重要。

该皮瓣切取的可行性分析：指背动脉网由指固有动脉背侧支与掌背动脉的终末支相互吻合而成[15,20],胡鸿泰[16]研究发现，在手指近节及末节恒定存在指固有动脉背侧支与指背动脉网相吻合，指固有动脉向远端走行过程中，沿途向背侧发出4 支分支和背侧血管交通，指动脉在手指近节中远1/3 平面比较恒定地向指背远端发出一皮支，变异较少[17-18]，与指背动脉相吻合，故皮瓣切取时只需将指固有动脉近侧穿支携带入皮瓣内，而皮瓣的形状不受限制。

该皮瓣与传统指固有动脉皮瓣的区别指固有动脉皮瓣皮肤供区位于血管轴线两侧，而本组皮瓣皮肤供区为近侧指固有动脉穿支供血范围，主要位于指固有动脉背侧，从穿支皮瓣概念出发该皮瓣属于穿支皮瓣范围，由于携带指固有动脉，使得皮瓣血管轴延长，使得手指近端穿支皮瓣带蒂修复远节创面成为可能，由于携带近侧穿支，皮瓣的供区主要为近侧穿支供血范围，改变传统指固有动脉皮瓣需切取部分手指腹侧皮肤对供区的损害。

手术操作的关键及注意事项：①皮瓣在深筋膜浅层肌腱表面进行，保留腱周组织，否则会导致植皮坏死肌腱粘连致手指功能障碍；②术中神经血管的分离应轻柔操作，皮瓣需携带指固有动脉近侧穿支，可不必强行分离显露穿支，在指蹼处近端结扎指固有动脉即可。避免损伤指固有神经及指固有动脉；③皮瓣背侧建议不超过手指背侧中线，否则手指屈曲将会受到影响；④植皮打包不留死腔即可，不宜太紧；⑤皮瓣明道转移, 避免扭转或折叠,防止牵拉、受压，蒂部疏松缝合；⑥皮瓣近端携带的三角形皮条旋转后直接缝合覆盖转移后的血管蒂，避免蒂部过紧影响血运。

皮瓣的优点：①手术均一期完成，方法简单；②皮瓣外形好；③皮肤质地相近，必要时可携带指固有神经背侧支或桡神经终支重建手指精细感觉[19]；④供区在手指的侧背方，尤其不影响手指腹侧功能。缺点：皮瓣需携带一侧指固有动脉，对于同手指对侧疑有血管损伤时不能使用。

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[收稿2015-01-25;修回2015-02-20]

(编辑：王福军)

Clinical application of the area of "flag" flap on the proximal perforator digital artery

LiFeng,TangXiujun,WeiZairong,SunGuangfeng,WangDali,JinWenhu

(Department of Burn and Plastic Surgery,The Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563099, China)

Objective To summarize the clinical efficacy of improving perforator flap with "flag-like" distal proper artery blood supply in donor site for repairing distal finger tissue defect.Methods From September, 2009 to September, 2012, the application of modified donor site "flag" on the proper digital artery perforator flap for repairing the distal finger tissue defects in 29 cases with 32 fingers. Eighteen males and 11 females cases with a mean age of 42 years old ranged from 12 to 68 years old including the left hand in 13 cases with 14 fingers and the other 16 cases with 18 fingers were collected. All the cases were in the distal tissue defect, in which the index finger in 12 cases, middle finger in 10 cases, ring finger in 4 cases and little finger in 6 cases were indicated. The defect size ranged from 0.8 cm × 1.0 cm to 1.8 cm × 2.8 cm with the course of 1 hour to 2 months and the size of the harvested flaps from 1.0 cm×1.3 cm to 2.0 cm × 3.0 cm. The donor site was treated with thickness skin grafting.Results All the flaps and skin grafts survived uneventfully. After surgery, twenty-two cases of 23 refers were followed up for 6 months to 12 months with average time of 8 months. Finger function was recovered well with no hypersensitivity,good color and texture of the flap. Little pigmentation was shown in the flap donor site without obvious dysfunction. According to TAM evaluation standard, seventeen fingers were excellent, 3 fingers were good, 3 fingers were fair and no finger was poor in all the cases. According to flap sensory function assessment standards: S1 (0 case), S2 (0 case), S3 (3 cases), S4 (6 cases), S5 (14 cases). The two-point discrimination was from 0.5 cm to 0.8 cm.Conclusion The efficacy of improving perforator flap with "flag-like" distal proper artery blood supply in repairing distal finger tissue defect is good with simple operation, reliable blood supply, hidden donor site and no dysfunction in postoperative flap field.

surgical flaps; finger injury; tissue defects; proper digital artery perforator

国家临床重点专科基金资助项目(NO：国卫办医函[2013]544)。

唐修俊，男，硕士，副主任医师，研究方向：损伤修复，E-mail:xiujunsszx@163.com。

R622

B

1000-2715(2015)02-0175-04