数字化外科在游离腓骨瓣修复下颌骨缺损中的应用

邓娜 何巍 付坤 高宁 李锐 李文鹿

河南安阳市安阳地区医院口腔科 安阳 455000

下颌骨缺损的常见原因有肿瘤，外伤，炎症，颌骨畸形等。下颌骨缺损可导致严重的外形与功能障碍，影响患者的生存质量。恢复颌骨的连续性，重建颌骨功能与外形是治疗的首要任务，以腓骨肌皮瓣为代表的血管化骨组织瓣修复重建颌骨缺损已成为主要方法［1－4］。由于颌骨复杂的解剖结构、术中的可运动性及上下颌咬合关系的重新建立，术中切取游离腓骨需要分段成角塑性，面临手术难度大，手术时间长，术后验证植入骨块位置精确度差，患者面部外形不满意等一系列问题。我院采用数字化外科技术，通过术前对患者相关区域CT资料的收集，数字重建下颌骨三维立体图形，模拟下颌骨病变切除，并利用镜像技术进行腓骨的分段成角塑性。通过快速打印技术获得头模，进行重建钛板预成型，大大缩短手术时间，术后面部外形对称，咬合关系正常，临床效果满意。报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料 2012－09—2014－09间郑州大学第一附属医院口腔颌面外科收治的颌骨缺损患者21例。其中男性14例，女性7例;年龄16～65岁，平均35岁。成釉细胞瘤17例，骨化纤维瘤3例，外伤1例。其中1例男性成釉细胞瘤患者曾3次行病灶刮治术，2次行游离髂骨移植术。

1.3 术前准备 术前对患者上、下颌骨及双侧腓骨行曲面断层片及64排CT扫描，获取病灶部位的二维和三维图像资料，确定病变组织范围。本组45岁以上患者术前常规作下肢血管造影，年轻患者均未作血管造影，另行超声多普勒血流仪探测小腿外侧皮肤腓动脉穿支［1－2］。以DICOM格式将CT文件贮存于光盘中，输入MIMICS 10.1中，进行上、下颌骨及腓骨三维重建。模拟截骨线对下颌骨进行虚拟病灶切除。由健侧残端下颌骨利用镜像技术重建患侧下颌骨。选取一侧腓骨，在其外踝上方8 cm以上进行虚拟截骨和塑形，并植入下颌骨缺损区。将腓骨瓣修复后的下颌骨进行三维重建后，通过快速打印技术制作个体化下颌骨树脂模型，将重建钛板按照下颌骨树脂模型进行弯制。

1.3 手术方法 手术分两组同时进行。于健侧上下颌骨植入颌间牵引钉以确定咬合关系［3］。采用口内口外联合入路，按虚拟手术计划切除病变骨组织及累及软组织。将预制重建钛板植入，固定于颌骨残端。制备游离腓骨瓣，常规采用缺损同侧小腿为供区。根据穿支的位置设计皮岛。皮岛中心为腓动脉穿支，长轴与腓骨后缘平行。按模块外形将腓骨截断塑形，为缩短腓骨瓣离体时间，塑形在断蒂前完成。颌间固定后将成型的腓骨固定于受区，显微镜下行动、静脉吻合。测试吻合血管血流通畅后，常规止血，放置负压引流，缝合。全部病例均采用携带监测皮岛的腓骨瓣，术后根据皮岛颜色，质地判断腓骨瓣成活情况。

2 结果

2.1 随访结果 全部手术均按计划成功完成。术中患者的病变范围与术前模拟一致，病灶切除后重建钛板顺利植入，固定下颌骨残端，保证髁状突正确位置。腓骨瓣按照预制的模块进行准确地截骨和塑形，并由重建钛板引导，顺利就位和固定，完全重建下颌骨连续性，下颌骨体部外形曲线双侧基本一致，其形态与上颌骨相协调，整体外形与术前虚拟重建效果一致。双侧颞下颌关节区无疼痛不适，运动一致，张口度2～3横指。术后CT显示双侧髁突位置较术前无明显变化。术后4个月复诊，双侧颜面部对称，瘢痕不明显，下颌骨前伸及侧向运动自如，残存牙齿的咬合关系正常。患者术后无需支具协助运动，肢体疼痛不明显，行走能力及步态基本恢复正常。3例患者术后1年行种植牙修复。

2.2 典型病例 男性患者，51岁，病理结果诊断为成釉细胞瘤。肿瘤波及双侧下颌骨，术前将数据输入数据库，模拟正常颌骨外形，制作头颅仿真模型和下颌骨树脂模型及重建钛板预成型。术中沿术前模拟手术方案切除病灶，截取腓骨，将腓骨按照模型分段成角。术后2周复查面部外形得到较大改善，下颌骨连续，外形曲线双侧基本一致，整体外形与术前虚拟重建效果一致。图1－10。

图1

图2

图3

图1－图3 男性患者，51岁，术前摄CBCT及曲面断层片，肿瘤波及双侧下颌骨

图4

图5

图4－图5 术前模拟正常颌骨外形，制作头颅仿真模型和下颌骨树脂模型及重建钛板预成型

图6

图7

图6－图7 术中按照术前模拟切取腓骨长度16cm并塑形

图8

图9

图8－图9 患者术后2周复查，双侧面部对称，开口度正常，外形恢复满意

图10 术后恢复效果

3 讨论

数字化技术是口腔医学临床和研究的前沿和热点。纵观国内外口腔临床医学数字化技术的相关文献和报道［3－4］，主要应用于以下几个方面:以CT或MRI图像数据为基础通过三维重建，手术方案术前模拟、快速成型技术头模及个性化修复体制作、术中导航，使颌面外科肿瘤切除和缺损同期重建、创伤修复及颜面整形的手术时间缩短，手术的成功率和精确度提高。

修复下颌骨缺损的方法较多［5－6］，有自体肋骨或髂骨等移植，同种异体骨移植，代用品植入以及人工生物材料植入。而最接近生理功能的为自体骨移植。腓骨瓣是目前下颌骨重建中应用最多的骨组织瓣。自1989年Hidalgo首次报道应用腓骨肌皮瓣修复下颌骨缺损以来，该技术被广泛应用于重建不同类型下颌骨缺损［7］。腓骨全长34～38 cm，可切取长度20～26 cm。腓骨既有来自骨膜的节段性供血，又有来自滋养动脉的骨内供血，切取时只要保护好骨膜完整性，可作多处截骨而不会发生骨段的缺血坏死，抗感染和抗负荷能力强。这一特点使得腓骨肌皮瓣具有其他皮瓣无法比拟的优越性，可进行精确的塑形。

由于下颌骨具有特殊的形态和功能，对解剖结构的准确恢复及面部的对称性要求较高。因腓骨无弧度，应用腓骨游离瓣再造下颌骨时，利用数字化外科通过镜面技术，以矢状面作为对称平面，将健侧组织结构及形态对称到患侧，明确患侧解剖结构及其轮廓，从而恢复患侧的结构及形态，达到精确塑形和复位的目的，实现面部对称［8－9］。通过对本组21例患者的术后评估及回顾分析，结果表明采用数字化外科技术，通过重建下颌骨三维立体图形，利用镜像技术进行腓骨的分段成角塑性及快速打印技术进行重建钛板预成型能够达到很好的修复效果。而下颌髁突缺损修复一直是治疗的难点和有争议的问题［10－12］。本组1例患者男性，22岁，右侧下颌骨成釉细胞瘤，行半侧下颌骨切除，通过术前数字化精确测量，术中腓骨塑形修复包括髁突的下颌骨缺损，同时保留原有关节盘结构，术后复查下颌骨高度恢复满意，面形对称，开口度三横指。并于术后1年行牙种植体植入修复牙列缺损。本组病例由于病例数有限，观察时间有限，最长随访时间为22个月，患者远期的面型、咬合关系和关节运动恢复情况还有待今后的随访观察。

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