大柴胡汤治疗卒中相关肺炎临床观察

王 珩，刘 琳， 辛永飞， 王彦云

(天津市南开医院，天津 300100)



大柴胡汤治疗卒中相关肺炎临床观察

王 珩，刘 琳， 辛永飞， 王彦云

(天津市南开医院，天津 300100)

目的：探讨大柴胡汤治疗卒中相关性肺炎(SAP)的临床疗效。方法:按随机数字表法将62例SAP实热证患者，分为治疗组(32例)和对照组(30例)。两组均给予抗栓、营养脑细胞和经验性选取青霉素类或头孢菌素类等抗生素治疗，3 d后根据病情及痰培养药敏结果继续应用或更换抗生素，抗生素总疗程7～14 d。治疗组在对照组治疗基础上加用大柴胡汤口服或鼻饲，1剂/d，分早晚2次服用，疗程2周。比较两组治疗前后白细胞(WBC)、C反应蛋白(CPR)、临床肺部感染评分(CPIS评分)、中医证候积分治疗前后的改善情况以及28 d病死率。结果：两组患者治疗后白细胞、C反应蛋白均显著降低(P<0.05或P<0.01)；两组比较无统计学差异(P>0.05)。两组CPIS评分与治疗前相比于治疗第7 d和14 d明显下降(P<0.05或P<0.01)，治疗组下降更明显，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组中医证候积分治疗后7 d和14 d与治疗前比较明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。两组患者28 d病死率比较，治疗组死亡率3.1%；对照组死亡率6.7%。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：大柴胡汤治疗实热证卒中后相关肺炎效果明显,并能降低脑卒中患者病死率。

大柴胡汤，卒中相关性肺炎,白细胞，C反应蛋白

卒中相关性肺炎(SAP)，是指脑卒中发生后出现的肺炎。该病是脑卒中患者，尤其是老年脑卒中患者重要的并发症。我国于2010年发布了《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》，指出SAP发病率为7%～22%，是脑卒中最常见死因。老年SAP因其发病率高、耐药率高、病死率高、并发症复杂的特点，一直是临床治疗的重点和难点，患者后期出现的多重耐药以及肠道菌群失调的危害，显著增加了患者的病死率，临床医生不断寻求更多的安全治疗方法。本院采用大柴胡汤治疗SAP取得一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 2013年5月—2014年7月在本院脑病科住院患者，明确诊断为卒中相关性肺炎，辨证分型符合少阳郁热兼有阳明里实之证。按随机数字表法将62例患者分为治疗组32例和对照组30例。本研究符合医学伦理学标准，已经本院伦理委员会批准，方法及方案取得患者或家属知情同意。

1.2 两组一般资料 本研究共筛选入组62例患者，其中治疗组32例，对照组30例。两组患者入院时年龄、白细胞、CRP、CPIS评分、中医证候积分等一般资料均衡，比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较±s)

1.3 诊断标准

1.3.1 西医诊断标准 符合2010年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中脑卒中的诊断标准及要求，卒中相关性肺炎的诊断标准参照2010年《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》[1]。卒中后出现肺部感染症状，经肺部X线(或胸部CT)检查显示片状、斑片状阴影，并有以下4项中的至少2项：①新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，伴或不伴胸痛；②发热≥38 ℃；③肺实变的体征或湿性啰音；④白细胞≥10×109/L 或≤4×109/L，伴或不伴核左移。

1.3.2 中医证候诊断标准 参照《中医诊断学》制定[2]。肺实热证诊断标准：身热、咳嗽、痰黄、大便干结、腹胀；舌苔黄燥，脉滑实。

1.4 病例纳入和排除标准

1.4.1 ①明确诊断为急性脑卒中，符合脑卒中的诊断标准及要求，并经头颅CT或MRI检查证实。②符合卒中相关性肺炎的诊断标准。③符合肺热腑实证型。④无消化道出血。⑤自愿接受中医药治疗。

1.4.2 排除标准 ①发病前已经诊断肺炎的患者。②消化道出血不能服用中药者。③辨证分型不符合者。⑤肿瘤患者。④伴有严重的肝肾功能异常者。⑤不愿接受中药治疗者。

1.5 治疗方法 对照组给予脑卒中常规治疗方案：如抗栓、脱水降颅压、清除自由基、营养脑细胞等常规治疗，以及控制糖尿病、高血压、高脂血症等基础疾病；肺炎的护理，如定时翻身拍背、吸痰等常规治疗；经验性选取青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类等抗生素，3 d后根据病情及痰培养药敏结果继续应用或更换抗生素，抗生素总疗程7～14 d。治疗组在对照组治疗的基础上加用大柴胡汤口服或鼻饲。组方为柴胡15 g、黄芩10 g、半夏10 g、白芍10 g、枳实15 g、大黄5 g、生姜10 g、大枣2枚，1剂/d，分早晚2次服用，疗程2周。

1.6 观察指标 治疗组和对照组均从治疗开始后观察28 d。比较两组患者治疗前及治疗后3、7、14 d的白细胞、CRP等、临床肺部感染评分(CPIS评分)、中医证候积分的变化情况及28 d病死率。CPIS评分包括体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、X线胸片、肺部浸润影的进展和气管吸取物培养，最高分12分，≤6分可以停用抗生素。

2 结果

2.1 白细胞、CRP等炎性指标比较 两组患者白细胞、CRP与治疗前比较均明显下降，有显著性差异性(P<0.05或P<0.01)；两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2和表3。

表2 两组治疗前后白细胞计数比较±s)

与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01

表3 两组治疗前后CRP比较 mg/L

与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01

2.2 CPIS评分对比 两组患者治疗7 d后CPIS评分均较治疗前明显下降，具有显著性差异(P<0.05或P<0.01)；两组CPIS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组中医证候积分，治疗7 d后治疗组中医证候积分下降显著，差异有统计学意义(P<0.01)；对照组治疗前后中医证候积分变化不显著；组间比较，治疗组治疗后7 d和14 d中医证候积分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。 见表4和表5。

2.3 28 d两组患者病死率比较 治疗组32例中死亡1例，病死率3.1%；对照组30例中死亡2例，病死率6.7%。经统计学处理差异具有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组治疗前后CPIS评分比较

与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01；与对照组比较，▲P<0.05

表5 两组治疗前后中医证候积分

与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，▲P<0.01

3 讨论

脑卒中是危害人类健康的重大疾病，目前在我国脑卒中病死率、致残率均位居第一。SAP是脑卒中患者重要的并发症。患者多为高龄、营养不良、并发多种基础疾病，患者多因病情复杂、危重以及病程迁延不愈，会反复使用多种广谱抗生素，增加了耐药菌的产生以及肠道菌群失调的风险，一些患者因原发病没有得到有效的控制，SAP反复发生，导致多重耐药菌出现[2]，最终无药可用而危及生命，目前现代医学尚无更好的解决方法。

脑卒中在中医学属中风范畴，《丹溪治法心要》载脑卒中半身不遂,大率多痰，壅盛，“痰”也是导致中风后“气急”，“肺邪盛”的重要致病因素。卒中后相关性肺炎属咳嗽、喘证范畴。从某种意义上讲，大柴胡汤对于卒中及卒中相关肺炎属于异病同治，体现中医药独特的整体观念的辨证观点,这正是中医药学的精髓所在。大柴胡汤是张仲景《伤寒杂病论》中的方剂,因其配伍严谨,历史悠久,疗效卓著,素有“众方之宗,万法之祖”之誉。

《金匮要略》载：“按之心下满者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。大柴胡汤具有和解少阳、清泻阳明的作用，主治少阳郁热兼有阳明里实之证，证见寒热往来，郁郁微烦，胸胁苦满，呕不能食，心下满痛，大便秘结，小便色黄，苔黄少津，脉弦数。方中重用柴胡解表退热，疏肝解郁，升举阳气，配臣药黄芩和解清热，以除少阳之邪；白芍可柔肝止痛，与大黄合用于治疗腹中实痛，枳实清泻阳明热结，行气消痞，与白芍配伍能理气和血，除心下痞满疼痛；半夏和胃降逆，配伍生姜重用，以治呕逆不止，共为佐药；大枣与生姜相配，能和营卫、行津液，调和诸药，为使药。大柴胡汤为少阳阳明同病而设，具有和解、攻下、双解表里之功效，临床常用于治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。近年来现代药理学对大柴胡汤药理进行深入研究，结果表明，大柴胡汤具有护胃、解痉、利胆、抗炎、抗肝病药理作用，为大柴胡汤治疗上述疾病提供了理论依据。有研究表明，其还具有调节免疫，调节脂质代谢，改善血液流变性，调节糖代谢等作用[4]，使大柴胡汤在中风病急性期的作用与现代医学对中风病的治疗取得异曲同工之效。大柴胡汤和解少阳, 清泻阳明之功恰好是契合中风病少阳阳明经合病病机的良方。脏腑表里相关理论是中医学藏象学说的基础，“肺与大肠相表里”的理论最早见于《黄帝内经》：“肺合大肠，大肠者，传道之府”。肺为脏属阴，大肠为腑属阳，二者一脏一腑，一阴一阳，互为表里，相合为用。利用其能够和解少阳, 清泻阳明， 调畅气机，通腑降气的作用, 预防浊邪上扰于肺，从而减少肺部感染的发生，还有防止误吸的作用。本研究在大柴胡汤治疗SAP的理论基础上，观察大柴胡汤治疗本病的临床疗效，结果显示，治疗后两组患者白细胞、CRP等炎性指标及CPIS评分3d、7d、14 d均显著降低，两组比较无统计学差异。但治疗组中医证候积分和治疗后7 d、14 d显著好于对照组。治疗组患者28 d病死率低于对照组。从各项炎性指标及CPIS评分观察两组各时间段的数据没有显著差异，这与抗生素使用密切相关，但中医证候积分治疗组显著好于对照组，给最终治疗组死亡率的下降提供支持。本研究由于样本量较小，今后还需要进一步增加病例数量，为研究提供更多依据。另外本研究是针对住院患者，未对患者进行后期随访，对大柴胡汤治疗后患者证候的变化是否能够预防SAP复发，还有待进行持续观察。

1 卒中相关性肺炎诊治中国专家组.卒中相关性肺炎诊治专家共识[J].中华内科杂志,2010,49(12):1075-1078

2 李灿东，吴承玉.中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社，2012：33-36

3 中华中医药学会中医诊断学分会.中医常见症诊断标准[J].湖南中医药大学学报 ，2008,28(5):38,310

4 杨慧，向平超，郭伟安，等.RICU多重耐药菌的耐药及危险因素分析[J].中国呼吸与危重监护杂志，2010，9(1):19-22

2015-08-26

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1006-5687(2015)06-0035-03