血液透析技术改善高磷血症的体会

郁胜强 汤晓静



血液透析技术改善高磷血症的体会

郁胜强 汤晓静

血液透析 高磷血症

高磷血症是长期透析患者重要的并发症之一，其不仅是肾性骨代谢异常的主要原因，更是患者心血管事件增加的独立危险因素。全球透析预后和实践模式研究(DOPPS)显示，世界各国透析患者高磷血症发生率均较高，血磷>1.78 mmol/L的患者约占34.2%。而我国透析患者中高磷血症的控制情况更不理想，中国DOPPS研究显示，我国透析患者血磷平均值为2.01 mmol/L，是所有参加DOPPS研究国家中最高的。高磷血症的治疗主要包括饮食限磷、加强透析清除、使用降磷药物及切除甲状旁腺等。缺乏饮食指导、降磷药物使用不足固然是导致我国透析患者血磷控制不佳的原因之一，但更重要的可能还是我国患者透析充分性较差、透析时间和效率均不足，致使血磷清除不佳。

磷离子的代谢动力学特点

磷主要分布于细胞内、离子转运率较低；从生理特性上说，人体内的磷离子处于高度水合的状态，使其实际分子量大大增加。磷的这些特点使其不同于尿素等小分子物质，而更类似于中分子物质的特征。在血液透析(HD)开始的最初2h内磷离子清除率最快，之后血磷水平基本保持稳定。大多数HD患者每天饮食摄入约1g磷，其中0.7g磷被吸收，每周总磷吸收量约5g。4h的传统HD能够清除磷800～1 000 mg。因此，仅依靠每周三次的传统HD(每周约清除磷2.4～3.0 g)，大部分患者仍处于正磷平衡状态。尽管口服降磷药对控制血磷有一定作用，但临床上仍有许多HD患者存在难以纠正的高磷血症。因此，必须改进HD技术增加磷的清除量，进一步控制高磷血症。

增加透析器效率对高磷血症的作用

既然磷离子与中分子毒素相似，通过增加透析器效率是否能够改善高磷血症？2002年进行的美国血液透析(HEMO)研究显示，行高通量血液透析(HFHD)5年后，患者全因死亡率和心血管死亡风险与传统低通量透析相比无显著差异。我们进行了HFHD与HD联合血液透析滤过(HDF)的随机对照研究，HFHD组采用聚醚砜高通量透析器(3次/周，4h/次)，HD联合HDF组采用聚醚砜低通量透析器(2次/周，4h/次)，聚砜膜血液滤过器(1次/周，4h/次)。治疗6个月后，HFHD组的血磷较治疗前显著降低，但与HD联合HDF组相比无显著差异，有>30%的患者治疗6个月后血磷仍未达标。两组患者血红蛋白、白蛋白、甲状旁腺激素(PTH)等亦无差异。也有研究报道血液吸附剂能吸附人体内的中大分子毒素，调整钙磷紊乱，改善肾性骨代谢异常的相关症状。我们的经验发现，血液灌流串联HD虽然能够在短期内显著改善患者皮肤瘙痒、骨痛，不安腿综合征症状减轻，但降磷效果与传统HD相比无明显优势。

透析时间和透析频率对高磷血症的作用

HD对于磷的清除量主要取决于透析的时间和频率。国外研究显示，每日短时透析能显著提高磷的清除率，但频繁透析可能使营养物质丢失及食欲增加，磷的摄入量也相应增加。同时，每日透析对患者血管通路的维护也造成一定困难。事实上，由于大量磷离子分布于组织和细胞内，磷离子的清除更符合多室分布模型，仅通过增加透析频率不能有效清除组织中的磷。而延长HD时间能够使磷离子从组织间隙内释放，能够达到更有效且长期稳定的降磷效果。我们自2009年开始采用夜间延长血液透析(INHD)治疗尿毒症患者，每周3次，每次7.5h。所有患者均使用高通量透析器(聚砜膜，1.5m2)，血流量190～220 ml/min，透析液流量300 ml/min。INHD后磷的清除量明显增加，3个月时血磷即显著下降，6个月时基本降至正常水平，iPTH显著下降，碱性磷酸酶也有所下降。降磷药物使用量自3个月起即明显减少，6个月时75%的患者停降磷药物。这显示INHD对血磷的清除是显著和持续的。除了有效控制血磷外，左心室肥厚也得到显著缓解，提示INHD也使心肌和血管壁中的磷得以清除。INHD最显著的特点是溶质清除率显著增加，虽然透析液流量较低，但尿素清除指数仍>1.3，尿素氮清除率>75%。与采用每日短时透析和HFHD的患者相似，INHD组患者在6个月结束时的能量、蛋白及矿物质的摄人都有不同程度增加，但血磷水平却显著下降(P<0.01)。该结果提示尽管患者饮食中磷的摄入增加，然而磷的清除增加更多。因此，INHD能增加患者饮食摄入量的同时有效降低血磷，对患者营养状态的维持和生存预后均有积极作用。需要注意的是，采用INHD的患者应注意监测血钙、血磷水平。国外曾有研究报道延长透析模式有引起低磷血症的风险。低磷血症可引起左心功能不全、呼吸衰竭、白细胞功能障碍、骨矿化异常、溶血及横纹肌溶解等。我们发现进入INHD后血磷偏低者比例显著增加，但低于0.81 mmol/L仅为部分患者 (6.5%)，此类患者年龄更大、体质量指数更低、夜间透析时间更长。除了低血磷外，在6个月时一些患者血钙水平显著升高，部分患者甚至出现高钙血症，可能与血磷下降、负钙平衡改善有关。因此，对于出现高钙血症的INHD患者，应及时停活性维生素D 和钙制剂，并改用低钙透析液。

小结：由于磷离子类似于中分子毒素的特点且组织中分布量较多，仅仅增加透析器效率并不能明显降低血磷。而每日延长HD能够清除从组织中释放的磷离子，达到长期而稳定的降磷效果。对于采用传统HD和口服降磷药物仍无法有效控制高磷血症的患者，INHD不失为一种有效治疗HD患者高磷血症的透析技术。

(本文编辑 逸 沐)

上海长征医院肾内科 解放军肾脏病研究所(上海，200003)(郁胜强：主任医师、教授，中华肾脏病青年委员会副主任委员，全军肾脏病分会常委兼秘书长)

2015-05-11