MSCT在异物致小肠穿孔诊断中的价值

陈清威，祁 威，兰文杰

（包头医学院第三附属医院影像科，内蒙古 包头 014030）

MSCT在异物致小肠穿孔诊断中的价值

陈清威，祁 威，兰文杰

（包头医学院第三附属医院影像科，内蒙古 包头 014030）

目的：探讨MSCT诊断异物导致的小肠穿孔的价值。方法：回顾性分析8例异物致小肠穿孔患者的临床及影像资料。结果：8例中，7例肠壁周围或腹腔内见游离气体，1例未见游离气体；7例见高密度异物，呈刺入肠壁状，1例未见异物显示。所有患者肠壁不同程度增厚、渗出。6例出现“条纹征”，2例有肠梗阻表现，3例周围见小淋巴结显示。结论：MSCT对异物致小肠穿孔的定位、定性诊断及伴发症的诊断有重要价值。

体层摄影术，X线计算机；放射摄影术；异物；肠穿孔

小肠穿孔是常见的急腹症之一，常见病因有炎症、缺血坏死、肿瘤、外伤、自发性穿孔等。临床由异物引起的穿孔较少见，及时明确原因进行针对性治疗，成为影响治疗效果的重要因素。现回顾性分析我院2010年9月至2014年2月8例经手术证实的因异物致小肠穿孔患者的临床及影像资料，旨在探讨MSCT在该类型病变中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组8例中，男5例，女3例；年龄2～73岁，平均57.5岁。患者均以急腹症入院，否认外伤史，发病1～3 d，6例有食用枣、禽类、鱼病史，均行MSCT检查。

1.2 仪器与方法 采用Philips Brilliance 64排CT扫描仪。患者扫描前未行肠道准备，未口服胃肠道对比剂，取仰卧位，扫描范围自膈顶至耻骨联合下水平。扫描参数：120 kV，200mA，球管旋转时间0.75 s，矩阵512×512，FOV 300～375mm，准直64×0.625，螺距0.65。图像重建使用标准滤过函数（Filter B），层厚1mm，层距1mm。

1.3 图像分析 数据上传至Philips Extended Workspace影像工作站行MPR。由2位主治医师以上职称的放射科医师采用双盲法分别观察有无游离气体及分布，异物，肠壁水肿、增厚、周围渗出，肠梗阻，周围淋巴结等情况。观察游离气体时需调节窗宽500～1 000 HU，窗位-100～-60 HU。对各征象与手术所见进行对照。

2 结果

2.1 MSCT表现 8例中，7例均发现肠壁周围或腹腔内出现游离气体（87.5%），1例未见游离气体。7例有游离气体患者中，1例见少量游离气体，位于肝门及腹腔内前腹壁下，呈泡状；6例均呈小气泡状，分布于肠壁周围、肠系膜。8例中，7例见高密度异物，呈刺入肠壁状（图1～3），1例未见异物。患者均可见肠壁不同程度增厚、渗出，厚度0.4～1.1 cm；6例出现肠壁周围组织密度增高、模糊，见条状密度增高影，即“条纹征”；2例有肠梗阻表现，邻近肠管见扩张改变；3例周围可见小淋巴结显示，直径均＜1 cm。

2.2 MSCT结果与手术结果对照 8例患者均于MSCT检查后1～2 d行手术治疗。术中见穿孔直径0.2～0.5 cm，4例异物为枣核，2例禽类骨质，1例鱼刺，1例牙签。MSCT图像上，除1例牙签异物未发现、诊断为肠梗阻，其余7例经MSCT诊断为异物致小肠穿孔。手术结果与MSCT穿孔表现、病因符合率为87.5%。肠壁水肿、增厚、周围渗出与肠梗阻表现与手术所见完全相符。

3 讨论

3.1 异物致小肠穿孔病因、传统检查方法的不足异物致小肠穿孔通常以急腹症就诊，无明确外伤史，多因食物中混入尖锐物体，咀嚼不细致，患者年幼或有精神症状吞服引起。站立位腹部X线平片为传统检查方法，但由于小肠内气体常较少，小肠肠曲相互靠近，破裂穿孔后炎性纤维、蛋白渗出或黏膜外翻等原因，再加上平片重叠、遮挡等因素，穿孔后膈下游离气体的检出率通常较低，易漏诊。郑汉朋等［1］报道，经手术证实的188例消化道穿孔患者，平片未见异常占26.6%。Tan等［2］报道了47例小肠穿孔患者，平片仅23.47%见游离气体，对诊断病变部位、病因、并发症等价值有限。Ahn等［3］研究发现，腹部平片对诊断成人急性非创伤性腹痛患者没有特异性。

3.2 异物致小肠穿孔的MSCT征象及意义 小肠穿孔有直接征象及间接征象，直接征象包括肠壁不完整、肠内容物外溢［4］。但异物穿孔破孔通常较小且通常以急腹症就诊，检查前常因条件所限，无法行肠道准备，增强扫描也较少进行。本组8例均未见破口，与文献报道［5-7］亦相符。但常可见小肠肠腔内异物，呈尖端刺入肠壁状，甚至可部分穿出肠腔外。此征象对明确小肠穿孔部位、原因有重要价值。异物显示程度，与异物的质地有较大关系。本组中，7例可见明确的异物，多数为枣核、细小骨等高密度异物，1例木质牙签异物，因CT无法分辨出而诊断为肠梗阻。

图1 鸡骨异物 图1a 轴位增强扫描动脉期，十二指肠水平部可见高密度异物（箭头），为鸡骨，刺入肠壁，周围可见大片条状、片状密度增高影，呈“条纹征” 图 1b 沿异物长轴的MPR图像，病变处肠壁外见小气泡（箭头） 图2 枣核异物 图2a小肠腔内见高密度异物，为枣核，刺入肠壁，肠腔外见条状密度增高影为“条纹征”（箭头） 图 2b 调整窗宽、窗位，穿孔肠管周围可见小气泡（箭头） 图3 平扫见异物，为枣核，刺穿肠壁，周围见气泡及“条纹征”（箭头）

小肠穿孔的间接征象包括腹腔游离气体、“条纹征”、肠壁增厚、肠梗阻等。小肠穿孔后少见明显气腹，多以胃肠壁外局限性小气泡征（ELAB征）［8］为主，表现为胃肠壁外局限性单个或多个小气泡聚集，且无膈下游离气体。气腹对小肠穿孔具有定性诊断的作用，ELAB征对穿孔部位的定位有重要价值［5，8］。另外，临床上仅表现为气腹，无腹膜炎发生，通常称为良性气腹，约占10%［9］，如胸腔病变、腹部术后、女性盆腔检查等，此时出现的气腹，对诊断并无意义。

穿孔周围脂肪间隙密度增高、模糊，并可见线条状高密度影，称为“条纹征”［10］，其病理基础是炎性渗出导致蜂窝组织炎或者周围损伤出血所致，本组中大多都显示此征象，占75%（6/8）。故“条纹征”对小肠穿孔亦具有定性诊断的作用，同时对穿孔部位也有间接的提示作用。未能显示“条纹征”主要是脂肪间隙显示不清。

本组中，穿孔部位邻近小肠壁增厚，增厚程度、范围均不同，推测与穿孔大小、发病时间相关，该征象并无特异性；肠梗阻征象出现较少（2/8），且均为不典型表现，其中1例木质牙签异物患者，CT未见异物，因症状加重行剖腹探查，术中发现牙签；3例可见小淋巴结显示，直径均＜1 cm，考虑炎性反应。

由此，MSCT可根据游离气体、“条纹征”确定或提示穿孔部位。但需要指出的是，常规窗宽、窗位及较大的层厚对气体的显示有很大的影响，通常应选择薄层、宽窗，窗宽500～1 000HU，窗位-100～-60HU，以提高对游离气体的敏感性，显示胃肠壁外小气泡。Ahn等［3］认为CT敏感性低的主要原因在于扫描技术。Ongolo-Zogo等［11］认为层厚3～5mm时螺旋CT所见与外科或腹腔镜下所见相类似。因此，不能忽略扫描技术对诊断正确性的重要影响。

3.3 异物的鉴别诊断 受肠道走行影响，当肠道内高密度内容物较大时，应与钙化的淋巴结等鉴别；当高密度内容物较细小时，应注意与血管壁钙化等进行鉴别。行MPR多角度观察，并注意肠道周围气泡、“条纹征”、肠壁增厚等征象，对异物鉴别诊断具有较大帮助。

MSCT诊断小肠异物穿孔较准确，CT检查有助于消化道穿孔的早期诊断［12-13］，其价值不仅体现在对穿孔本身的诊断，对穿孔原因、定位亦具有很重要的价值，同时还可反映伴发的其他改变，对综合评估病变、指导临床治疗方案的选择，具有重要价值。但由于本组例数相对较少，有待积累更多病例进一步探讨。

［1］郑汉朋，周海生，邱乾德.多层螺旋CT对不典型消化道穿孔诊断的价值［J］.医学影像学杂志，2014，24（5）：764-766.

［2］Tan KK，Bang SL，Sim R.Surgery for small bowel perforation in an asian population：predictors of morbidity and mortality［J］.J Gastrointest Surg，2010，14：493-499.

［3］Ahn SH，Mayo-Smith WW，Murphy BL，et al．Acute nontraumatic abdominal pain in adult patients：abdominal radiography compared with CT evaluation［J］.Radiology，2002，225：159-164．

［4］Pun E，Firkin A．Computed tomography and complicated pepticulcer disease［J］．Australas Radiol，2004，48：516-519．

［5］谭源满，曾旭文，梁治平，等．多层螺旋CT检查腹腔游离小气泡对消化道穿孔的定位诊断价值［J］.医学影像学杂志，2013，23（10）：1568-1576.

［6］胡荣剑，鲁莉琴，潘纪戌．螺旋CT在胃肠道穿孔中的诊断价值［J］.放射学实践，2006，21（9）：937-940.

［7］吴利忠，丁小龙，李梅，等．多层螺旋CT在胃肠道破裂穿孔中的应用［J］.中国医学影像技术，2006，22（8）：1216-1218.

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［10］吴利忠，丁小龙，李梅，等.多层螺旋CT在胃肠道破裂穿孔中的应用［J］.中国医学影像技术，2006，22（8）：1216-1218.

［11］Ongolo-Zogo P，Borson O，Garcia P，et al．Acute gastroduodenal peptic ulcer perforation：contrast-enhanced and thin-section spiral CT finding in 10 patients［J］.Abdom Imaging，1999，24：329-332．

［12］胡昌盛，陆娜，冯晓源，等．CT在消化道穿孔早期诊断中的价值［J］.中国临床医学，2013，20（4）：554-556.

［13］阎玉明，张兰慧，闫如虎．MSCT在空腔脏器穿孔定位中的价值［J］．中国医学影像技术，2010，26（6）：1126-1128．

2014-09-12）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.02.030

陈清威，E-mail：oliver015@126.com。