饮酒与老年脑卒中患者伴发肺炎的Meta分析

高玉红

(本文编辑:齐 名; 英文编辑:王建东)

脑卒中是危害人类生命健康的主要疾病之一，卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)是脑卒中最常见并发症之一，国外报道发生率5.2% ～52.1%［1-4］。我国国家卒中登记研究数据显示急性脑梗死并发肺炎率11.9%［5］。SAP概念是2003年由德国科隆大学附属医院的Hilker等提出，定义为临床确诊的急性卒中患者，原无肺部感染，卒中后出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，并根据特定诊断程序明确诊断为肺炎。2010年我国专家共识将SAP定义为:原无肺部感染的卒中患者所罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症［2-5］。肺炎等肺部感染是急性脑卒中后常见且重要的并发症，也是脑卒中患者死亡的主要原因之一。除使用广谱抗生素等治疗外，脑卒中后预防肺部感染的护理更为重要。卒中后吞咽障碍，卒中后机体的免疫功能下降，长期卧床、意识障碍、糖尿病、风湿性心脏病、吸烟饮酒等生活习惯以及高龄等都与卒中并发的肺炎有关联［6-7］，其中饮酒特别是过量饮酒作为多种慢性病的危险因素，也与脑卒中并发肺炎存在关联。本文对导致导致脑卒中并发肺炎的饮酒等危险因素进Meta分析，为临床预防提供信息。

1 资料与方法

1.1 研究设计 进行危险因素的病例对照研究和队列研究。研究对象为确诊的脑卒中并发肺炎患者和对照组的脑卒中不并发肺炎患者。结局指标为OR値和 RR値。计算机检索 Cochrane Library、PubMed、Medline、EM-base、万方、CNKI、维普等数据库，检索时限从建库至2014年1月，收集关于饮酒等危险因素与脑卒中患者伴发肺炎关系的病例对照和队列研究。检索策略中文检索词为脑卒中、肺炎、饮酒、危险因素，英文检索词为stroke，stroke associated pneumonia，alcohol drinking，risk factors。

1.2 文献筛选和资料提取 两位研究者独立阅读所获文献的文题和摘要，在排除明显不符合标准的研究后，进一步阅读全文。对有分歧的文献通过讨论决定是否纳入，必要时通过邮件与作者进行联系补充必要资料。

1.3 质量评价 按改良的Cochrane手册对随机对照试验(RCT)的质量评价标准，对纳入研究的随机分配方法、分配方案隐藏、研究对象、治疗方案实施者和研究结果评价者是否采用盲法、是否有失访和退出等质量进行评价。

1.4 统计学处理 采用RevMan 5.1软件进行Meta分析，计数资料采用比值比(OR)，计量资料采用均数差(MD)及其95%CI表示。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验。当各研究间有统计学同质性(P＞0.1，I2＜50%)时，采用固定效应模型对各研究进行Meta分析。如各研究间存在统计学异质性(P＜0.1，I2＞50%)时，分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析。若两个研究组之间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无统计学意义时，采用随机效应模型进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 数据库检索共获得276篇相关文献，其中中文256篇，英文20篇。初筛剔除后为190篇，通过阅读文题和摘要，初步纳入相关文献27篇。进一步阅读全文，排除重复研究等，最终纳入11 个研究［8-18］。

2.2 纳入研究的基本情况和质量评价 纳入的11个病例对照研究基本情况和质量评价结果见表1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 饮酒因素与SAP的关联 纳入的9个研究报告了全部研究对象中饮酒因素与SAP的关联，各研究间具有异质性(P=0.000，I2=95%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，合并后的饮酒因素是SAP发生的危险因素，存在统计学显著性［OR=165.00，95%CI(34.45，790.28)，P=0.000］，见图1。从漏斗图分析可见，Meta分析计算所得合并效应量稍倾向于高估研究因素的危险性，见图2。

表1 纳入研究的基本情况

图1 全部研究人群饮酒危险因素与SAP关系的Meta分析

图2 全部研究人群饮酒危险因素与SAP关系的Meta分析(漏斗图)

2.3.2 女性中饮酒因素与SAP的关联 有4个研究报告了女性饮酒因素与SAP的关联，各研究间具有异质性(P=0.000，I2=95%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，合并后的饮酒因素是SAP发生的危险因素，存在统计学显著性［OR=125.04，95%CI(4.62，3387.61)，P=0.004］，见图3。从漏斗图分析可见，Meta分析计算所得合并效应量稍倾向于高估研究因素的危险性，见图4。

图3 女性饮酒危险因素与SAP关系的Meta分析

图4 女性人群饮酒危险因素与SAP关系的Meta分析(漏斗图)

2.3.3 男性饮酒因素与SAP的关联 有6个研究报告了男性饮酒因素与SAP的关联，各研究间具有异质性(P=0.000，I2=95%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，合并后的饮酒因素是SAP发生的危险因素，存在统计学显著性［OR=85.22，95%CI(29.18，330.63)，P=0.004］，见图，5。从漏斗图分析可见，Meta分析计算所得合并效应量稍倾向于高估研究因素的危险性，见图6。

图5 男性人群饮酒危险因素与SAP关系的Meta分析

图6 男性人群饮酒危险因素与SAP关系的Meta分析(漏斗图)

2.3.4 老年人饮酒因素与SAP的关联 有8个研究报告了65岁以上老年人中饮酒因素与SAP的关联，各研究间具有异质性(P=0.000，I2=99%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，合并后的饮酒因素是SAP发生的危险因素，存在统计学显著性［OR=675.44，95%CI(7.02，64976.16)，P=0.005］，见图7。从漏斗图分析可见，Meta分析计算所得合并效应量稍倾向于高估研究因素的危险性，见图8。

图7 65岁以上人群饮酒危险因素与SAP关系的Meta分析

图8 65岁以上人群饮酒危险因素与SAP关系的Meta分析(漏斗图)

3 讨论

肺部炎症感染是急性脑卒中常见并发症。卒中后并发肺炎具有高致死率，严重影响卒中患者的预后和康复。急性脑卒中合并感染者死亡风险较单纯脑卒中高3倍，是导致卒中后死亡的重要因素。因此如何避免脑卒中患者并发下呼吸道感染，是治疗脑卒中过程中面临的重要问题。与卒中并发肺炎相关的危险因素有很多，如吞咽障碍发生率为10% ～34%［3，11］。卒中后机体的免疫功能下降也是卒中相关性肺炎的重要危险因素。其他因素有年龄、性别、吸烟饮酒等生活习惯、卒中的严重程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、慢性阻塞性肺病、吞咽障碍、机械通气以及质子泵抑制剂的使用等［12-21］。吸烟饮酒等不良生活习惯作为多种慢性病的共同危险因素日益受到重视。目前饮酒与脑卒中后并发肺炎的研究尚不多，很多研究把饮酒和吸烟，饮酒和其他不良生活习惯、行为习惯、饮食习惯归为一类，探讨其与疾病的关联。

本文纳入的9个研究报告了全部研究对象饮酒因素与SAP的关联，合并后的饮酒因素是SAP发生的危险因素，存在统计学显著性［OR=165.00］。有4个研究报告了女性中饮酒因素与SAP的关联，合并后的饮酒因素OR=125.04，6个研究报告了男性中饮酒因素与SAP的关联，合并后的饮酒因素OR=85.22，有8个研究报告了65岁以上老年人中饮酒因素与SAP的关联，合并后的饮酒因素OR=675.44。从漏斗图分析可见，Meta分析计算所得合并效应量稍倾向于高估研究因素的危险性。研究中存在一些局限性，如不同研究对饮酒的定义不尽相同，可能会对结果有一定影响，故本评价的结论仅供临床实践与研究参考。

漏斗图以干预效果的评估值或对数值为X轴，以每项研究的样本量或标准误倒数为Y轴绘制，漏斗图不对称说明存在发表偏倚的可能性。虽然我们常采用漏斗图对发表偏倚进行评价，但是发表偏倚并不是漏斗图不对称的唯一因素。实际上，很多因素都可以导致漏斗图不对称分布，如干预措施的异质性及方法学等因素。本研究中漏斗图稍呈不对称分布，说明可能存在发表偏倚，Meta分析计算所得合并效应量倾向于高估危险因素的作用。

本研究结果提示男性、女性、老年人群以及普通人群中均存在饮酒增加脑卒中合并肺炎的发病风险，可供临床预防治疗工作参考。

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