50例老年高血压临床特点及个体化治疗体会

张达

50例老年高血压临床特点及个体化治疗体会

张达

目的 探讨老年高血压临床特点和治疗方法。方法50例老年高血压患者根据危险分层分为中危组29例和高危组21例。结合临床资料制定个体化治疗方案，通过药物联合非药物干预控制血压。观察治疗后1个月和3个月舒张压(SBP)和舒张压(DBP)变化并评价临床疗效。结果治疗1个月和3个月后，两组SBP和DBP较治疗前显著下降(P＜0.05或P＜0.01)。3个月后评价疗效，中危组显效21例，有效5例，无效3例，总有效率为89.6%(26/29);高危组显效13例，有效4例，无效4例，总有效率为81.0%(17/21)。随访期间，患者血压控制良好［SBP/DPB控制范围(130～140)/(85～90)mmHg］。结论老年高血压治疗应根据患者具体情况个体化选择药物，同时制定非药物治疗方案平稳降压，以达到改善症状、保护靶器官、降低并发症发生风险。

老年高血压 钙离子拮抗剂 并发症

高血压主要并发症包括脑卒中、心肌梗死和慢性肾衰竭等，严重威胁老年人群身体健康。相关流行病学报道显示，我国成年人高血压患病率约为20%，其中老年患者约占总数的60%～70%［1］。同时，目前我国年龄≥60岁人口占13.26%，年龄≥65岁占8.87%，因人口老龄化加剧引起的心脑血管疾病发生率增加已成为重大公共卫生问题。老年高血压患者常伴有显著的靶器官损伤，依据临床特点制定的个体化治疗方案能控制血压，有效降低心脑血管的发病率，改善生活质量。本研究总结了50例老年高血压患者临床特点，并制定个体化降压治疗方案，效果良好，现报告如下。

1．材料与方法

1.1 材料 选取2012年5月～2013年5月内科门诊收治的高血压患者50例为研究对象，均符合《中国高血压防治指南(2010)》中关于老年高血压的诊断标准［2］:年龄≥65岁，3次以上非同日坐位动脉血收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg，单纯收缩期高血压(ISH)定义为SBP≥140mmHg，DBP＜90mmHg。50例患者男性45例，女性5例;年龄60～85岁，平均年龄71.2±6.3岁。高血压病史:1～10年5例，10～20年20例，20年以上25例。临床表现:不同程度头晕、头痛31例(62.0%)，其中6例合并轻微耳鸣、记忆力减退;心慌、胸闷、心前区隐痛9例(18.0%);心尖区Ⅱ级以上收缩期杂音4例。并发症:心率失常16例(32.0%)，冠心病9例(18.0%)，高血压心脏病7例(14.0%)，高血压心脏病合并心力衰竭5例(10.0%)，肾功能不全5例(10.0%)。根据高血压危险分层将患者分为中危高血压组(中危组)29例和高危高血压组(高危组)21例。两组性别、年龄等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料

1.2 方法

1.2.1 药物治疗:中长效钙离子拮抗剂(CCB)为首选药物，并根据降压效果加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。以钙离子拮抗剂和ACEI/ ARB作为一线联合用药，对于血压升高至160/95mmHg患者，可选用卡托普利12.5mg，2～3次/天;必要时加用利尿剂或β受体阻滞剂，如倍他乐克25～50mg，2次/天，对于近期疗效不佳的患者，可2～3种药物联合降压。此外，根据老年高血压患者自身特点用药，减少血压波动，具体包括:控制血压“晨峰”现象;防止直立性低血压、餐后低血压;预防顽固性高血压等［3］。

1.2.2 健康宣教:建立健康档案，每6个月健康体检1次，同时结合家庭自测血压和24小时动态血压监测(ABPM)评估血压控制情况。发放高血压病防治宣传手册，提高治疗依从性;综合考虑危险因素，嘱患者戒烟戒酒，合理膳食、限制钠盐摄入、减少膳食脂肪、适当补充蛋白质，指导患者锻炼，控制体质量。

1.3 观察指标 分别于治疗1个月和3个月后观察患者SBP，DBP改善情况，并评价疗效。显效:DBP下降≥10mmHg至正常范围，或下降幅度≥20mmHg;有效:DBP下降＜10mmHg但恢复正常，或下降幅度10～19mmHg，SBP下降≥30mmHg;无效:未到达上述疗效标准。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。同时观察患者随访期间不良反应及并发症发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间均数比较采用独立样本t检验，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2．结果

2.1 两组临床疗效 入院时，中危组SBP和DBP水平显著低于高危组(P＜0.01)。治疗1个月和3个月后，两组SBP和DBP较治疗前显著下降(P＜0.05或P＜0.01)。治疗1个月时，两组SBP和DBP下降幅度差异无统计学意义(P＞0.05)，但3个月时高危组SBP和DBP下降幅度优于中危组(P＜0.05)。3个月后评价疗效，中危组显效21例，有效5例，无效3例，总有效率为89.6%(26/29);高危组显效13例，有效4例，无效4例，总有效率为81.0%(17/21)，两组差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组SBP和DBP变化(±s)

表1 两组SBP和DBP变化(±s)

注:与高危组比较，*P＜0.01;与入院时比较，#P＜0.05，##P＜0.01。

组别SBP(mmHg)DBP(mmHg)中危组(n=29)入院时163.1±18.3＊＊99.5±4.6*治疗后1个月153.9±16.2##92.7±3.7##治疗后3个月137.6±10.1#86.4±3.9##高危组(n=21)入院时174.5±16.4106.7±6.2治疗后1个月163.8±15.9##98.4±4.1##治疗后3个月142.5±12.4#93.2±3.5#

2.2 随访 50例患者随访6个月～2年，中位随访时间38个月。患者SBP/DPB控制在(130～140)/(85～90)mmHg范围，其中5例肾功能不全患者血压控制＜130/80mmHg;5例老年单纯收缩期高血压患者DBP控制＞65mmHg。随访期间，2例因出血性脑卒中、1例因心血管并发症引起的心力衰竭死亡。

3．讨论

3.1 老年高血压临床特点 SBP升高和动脉管壁硬化、血管结构改变和动脉粥样硬化进展程度密切相关，对于初诊的老年高血压患者平均动脉收缩压和脉压检测能较好的评估心血管事件风险［4］。老年患者由于血管退行性变化，大动脉会呈现粥样硬化，弹性降低，另一方面，内皮素、5-羟色胺等血管活性物质刺激，共同导致了收缩压异常增高［5］。除了机体功能退化，老年人群自身调节血压敏感性能力减退，易受内外环境、季节、情绪、体位等因素的影响，在合并左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化等基础疾病情况下，急剧的血压波动会增加风险，严重影响预后。此外，老年高血压患者易引发严重合并症，包括冠心病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭等，同时，像高血压合并糖尿病患者，由于高血糖、胰岛素血症等因素，进一步加剧血管内皮功能受损，共同促进动脉硬化和大血管病变的发生发展［6］。

3.2 老年高血压治疗体会 及时有效地控制血压水平的同时，改善脂肪、糖代谢紊乱，对预防和逆转高血压相关靶器官损害有着重要的意义。国外研究表明，控制血压，尤其是SBP可显著降低心血管事件的发病率和病死率，减少脑卒中、心肌梗死等并发症危险程度［7，8］。目前，强调个体化、强化、优化联合用药，保护靶器官治疗老年性高血压已广泛用于临床，其能够达到多机制、多靶点干预，提高达标率。“个体化治疗”依据患者病程长短，危险因素暴露程度、有无伴随其他疾病等因素，有目的选用自身要求的降压治疗方案［9］。常用的降压药物包括CCB，血ACEI，ARB，利尿剂，β受体阻滞剂。治疗前应综合评估，治疗原则以延长预期寿命、改善生活质量为主。药物选择应从小剂量开始，首先对选用对收缩压疗效明显的CCB类药物，同时观察疗效及不良反应，如不能达到正常血压，可两种降血压药物小剂量联合应用。同时也应针对患者合并症差异针对性用药:合并房性心动过速和房颤则选用β受体阻滞剂［10］。ARB/ACEI类药物具有较好的改善糖代谢，降低尿微量白蛋白，延缓糖尿病肾病的发生作用;高血压合并左心室肥厚患者治疗应以ACEI/ARB，β受体阻滞剂，利尿剂为主。

中国高血压指南降压目标为老年人SBP＜150mmHg，糖尿病或肾病者＜130/80mmHg，英国2004年高血压防治指南(BHS-IV)治疗目标血压＜140/85mmHg，对高危患者推荐更低的目标血压［11］。本研究随访期间，患者SBP/DPB控制在(130～140)/(85～90)mmHg范围，其中5例肾功能不全患者血压控制＜130/80mmHg。值得注意的是，5例老年单纯收缩期高血压舒张压控制在＞65mmHg。有研究提示，当舒张压＜60mmHg时，可潜在增加心肌梗死发生率，因此对合并冠心病的老年人，舒张压不宜过低(≥65mmHg)，以免加重心肌缺血［12］。本研究还通过建立健康档案，结合家庭自测血压和24小时动态血压监测(ABPM)评估血压控制情况。研究提示，24小时ABPM对老年人群中的假性高血压、晨峰高血压及血压波动性等的评估是必需的，对预测老年高血压的预后方面意义重大［13］。非药物治疗方面，除了合理改善饮食，控制体质量、有氧运动、戒烟、限盐等方面，老年患者应提高自我保健意识，定期体检，积极配合治疗。

综上所述，老年人高血压的治疗大多需要两种或以上的药物进行共同干预，降压时应考虑患者临床特征及病理生理特点，制定个体化的药物和非药物治疗方案，以达到控制血压，降低靶器官损害和心脑血管并发症的发生风险，改善预后和生活质量。

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10.3969/j.issn.1672-4860.2015.05.011

2015-8-22

中国人民解放军空军司令部 门诊部 100843