两种不同镇静方法在ICU重症患者中的应用效果比较

李盘石

广东省东莞市人民医院ICU，广东东莞523000

两种不同镇静方法在ICU重症患者中的应用效果比较

李盘石

广东省东莞市人民医院ICU，广东东莞523000

目的比较瑞芬太尼+咪达唑仑、异丙酚+咪达唑仑两种镇静方法在ICU重症患者中的应用效果。方法将2014年3～12月本院ICU收治的64例重症患者随机分为治疗组和对照组，治疗组应用瑞芬太尼+咪达唑仑，对照组应用丙泊酚+咪达唑仑。比较两组的Ramsay镇静评分、Ricker镇静-躁动评分，观察两组患者治疗前及治疗后0.5、6、12 h的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼吸频率（RR）等循环呼吸指标的变化。结果两组患者治疗0.5、6、12 h后的Ramsay镇静评分、Ricker镇静-躁动评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者治疗前HR、MAP、RR比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后各时间点HR、RR比较差异无统计学意义（P>0.05），MAP比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论瑞芬太尼+咪达唑仑和丙泊酚+咪达唑仑的镇静效果相当，但瑞芬太尼+咪达唑仑对患者的MAP影响较小。

瑞芬太尼；咪达唑仑；丙泊酚；镇静

ICU的重症患者，因疾病本身、诊疗过程进行的各种操作及机械通气等治疗，加之ICU的环境因素，会给患者带来各种不良刺激，导致紧张、躁动等，影响治疗效果，严重的引起呼吸循环功能紊乱，乃至死亡，必须合理镇静治疗[1]。传统常用的镇静药物有咪达唑仑、异丙酚等[2-4]，瑞芬太尼是一种新型超短效阿片类药物，目前已逐步在ICU中应用。本研究拟比较瑞芬太尼+咪达唑仑、异丙酚+咪达唑仑两种不同组合方法对ICU重症患者的镇静效果及对呼吸、循环功能等的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年3～12月本院ICU收治的重症患者64例，男38例，女26例，年龄21～77岁，平均（53.4土7.3）岁，其中重症肺炎26例，严重哮喘5例，外科术后15例，多发伤7例，急性胰腺炎6例，急性心肌梗死5例。将患者随机分为治疗组和对照组，各32例，两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

治疗组应用瑞芬太尼（宜昌人福药业，批号6141006）+咪达唑仑（山德士制药中国有限公司，批号BJ8273），对照组应用丙泊酚（费森尤斯卡比医药有限公司，批号10HE6360）+咪达唑仑（厂家、批号同前），各组患者均采用微量注射泵持续静脉输注，瑞芬太尼剂量为0.15～0.30μg/（kg·min），丙泊酚剂量为1～2mg/（kg·h），咪达唑仑剂量为0.04～0.20mg/（kg·h）。

1.3 观察指标

采用Ramsay镇静评分（1分：焦虑，激动，躁动；2分：清醒，安静合作，定向准确；3分：嗜睡，有反应能力，可服从命令；4分：入睡，刺激眉间反应迅速；5分：入睡，刺激眉间反应迟钝；6分：熟睡，刺激眉间无反应）、Ricker镇静-躁动评分（7分：危险躁动，拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越窗栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎；6分：非常躁动，需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管；5分：躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静；4分：安静合作，容易唤醒，服从指令；3分：镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅速入睡；2分：非常镇静，对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动；1分：不能唤醒，对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令）评价两组患者治疗0.5、6、12 h的镇静状况，并观察两组患者治疗前及治疗后0.5、6、12 h的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、呼吸频率（RR）等循环呼吸指标的变化。

1.4 统计学分析

采用SPSS 14.5统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各时间点Ramsay镇静评分、Ricker镇静-躁动评分的比较

两组患者各时间点Ramsay镇静评分、Ricker镇静-躁动评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 两组患者各时间点Ram say镇静评分、Ricker镇静-躁动评分的比较（分，±s）

表1 两组患者各时间点Ram say镇静评分、Ricker镇静-躁动评分的比较（分，±s）

组别0.5 h 6 h 12 h治疗组Ramsay评分镇静-躁动评分对照组Ramsay评分镇静-躁动评分3.4±1.5 3.2±1.1 3.7±1.8 2.8±0.8 4.0±1.2 2.8±1.7 3.2±1.3 3.3±1.4 3.8±0.9 2.9±1.3 3.9±1.8 2.8±1.5

2.2 两组患者治疗前后各时间点呼吸循环指标的比较

两组患者治疗前各指标差异无统计学意义（P> 0.05），治疗后各时间点HR、RR比较差异无统计学意义（P>0.05），MAP比较差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后HR、MAP、RR的比较（±s）

表2 两组患者治疗前后HR、MAP、RR的比较（±s）

与对照组比较，*P<0.05

观察指标治疗前治疗后0.5 h治疗后6 h治疗后12 h HR（/min）治疗组对照组MAP（mm Hg）治疗组对照组RR（/min）治疗组对照组93.5±17.3 86.6±13.6 73.5±16.6 73.1±15.1 82.3±12.7 84.3±13.2 82.4±12.8 83.3±11.9 93.2±17.8 86.3±22.2 89.2±14.9*72.9±13.6 84.5±11.6*71.5±13.1 83.5±13.3*73.8±12.7 31.4±5.7 30.5±6.7 23.2±3.9 24.7±2.3 24.1±3.6 23.5±4.1 23.9±1.7 24.3±1.1

3 讨论

ICU的重症患者，除疾病本身外，诊疗过程进行的各种有创、无创操作（如气管插管、动静脉穿刺、吸痰）及各种器官功能支持（如机械通气、血液净化、体外膜肺），各种环境不良刺激（如报警声、光）等会给患者带来各种刺激，导致紧张、焦虑、躁动等，影响机械通气效果和导致循环动力学紊乱，严重者危及患者生命。进行充分镇静非常重要[1]。

目前常用的镇静药物有咪达唑仑、异丙酚等[2-4]。咪达唑仑为水溶性苯二氮卓类衍生物，起效快，2～4min达中枢峰效应，半衰期为1.5～3.5 h，大剂量对呼吸血压抑制明显，影响患者的呼吸机撤离过程，其代谢产物α-羟基咪达唑仑具有药理活性，特别在肾功能不全的患者中易蓄积，临床一般短期（<72 h）应用，否则难以预测清醒和拔管时间[2-3]。

丙泊酚为γ-受体激动剂，起效快，半衰期短；快速静脉注射或大剂量应用时对呼吸及心血管抑制作用明显。短期应用无明显蓄积，长期应用可致周围组织饱和，延长作用时间，并有发生丙泊酚输注综合征等风险，引起代谢性酸中毒、高脂血症和心力衰竭伴肝脏肿大，最终导致死亡[5]。丙泊酚还可导致横纹肌溶解、高钾血症、肾衰竭、难治性心律失常、肝脏脂肪浸润、肝衰竭等[6]。对于老年患者，特别是合并心脏功能不全的患者存在潜在的危险，应注意用药剂量和输注速度，根据患者的肝肾功能和具体情况选择合适的首次剂量和输注速度，使药物对呼吸循环的影响最小，不致镇静过度[7-9]。

瑞芬太尼是一种新型超短效阿片类受体激动剂，在人体内可迅速被非特异性酯酶水解，具有起效迅速、超短效、清除率快、长期静脉滴注不产生明显蓄积作用等独特的药理学特性，其剂量-效应曲线明确，对血流动力学影响轻微，适用于血流动力学不稳定的重症患者。其代谢不依赖肝肾功能，非常适合应用于肝肾功能不全的患者[10-12]。

鉴于各种药物都有其优缺点，ICU临床治疗中，一般采用组合方法，以达到最好的镇静效果，减少药物用量，避免不良反应的发生及对患者呼吸循环等功能的影响[13-15]。本研究应用瑞芬太尼+咪达唑仑与丙泊酚+咪达唑仑这一传统最常用的组合镇静方法进行对比，发现两种方法均能达到临床满意的镇静效果，治疗后各时间点两组Ramsay镇静评分、Ricker镇静-躁动评分差异无统计学意义，说明两种方法镇静效果相当。两组患者镇静后HR及RR均减慢，但差异无统计学意义。对照组治疗后各时间点的MAP明显下降，与治疗组相比，差异有统计学意义，说明丙泊酚+咪达唑仑比瑞芬太尼+咪达唑仑对患者的循环功能影响大。本研究表明，应用瑞芬太尼+咪达唑仑可以达到丙泊酚+咪达唑仑的镇静效果，且对患者的MAP影响较小，加之瑞芬太尼代谢不依赖肝肾功能，值得在ICU患者，尤其是在肝肾功能等器官功能障碍、循环不稳定等的患者中应用。

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Application effect com parison of two different sedativemethods in critical patients in ICU

LIPan-shi
Intensive Care Unit,Dongguan People′s Hospital of Guangdong Province,Dongguan 523000,China

Objective To compare the effect of two sedativemethods including remifentanilwithmidazolam and propofolum withmidazolam in critical patients in intensive care unit(ICU).M ethods 64 critical patients in our hospital from March to December 2014 were randomly divided into treatment group and control group.In the treatment group, remifentanil with midazolam was applied,while in the control group,propofolum with midazolam was adopted.The Ramsay sedation score,Ricker sedation-agitation scoring(SAS)between the two groupswas compared;Heart rate(HR),mean arterial pressure(MAP),breathing rate(RR)before treatment and after 0.5 h,6 h and 12 h treatmentwas observed.Results There was no statistical difference in Ramsay sedation score and Ricker SAS after 0.5 h,6 h,and 12 h treatment (P>0.05).Before treatment,HR,MAP and RR between the two groups had no statistical difference(P>0.05);After treatment,HR and RR between the two groups had no statistical difference(P>0.05),but MAP between the two groups had statistical difference(P<0.05).Conclusion Sedative effect of remifentanilwithmidazolam and propofolum withmidazolam is almost the same,but influence on patient′smean arterial pressure ismilder by remifentanilwithmidazolam.

Remifentanil;Midazolam;Propofolum;Sedation

R614

A

1674-4721（2015）04（c）-0075-03

2015-02-02本文编辑：郭静娟）

李盘石（1971-），男，硕士，副主任医师，主要从事重症医学工作