单臂外固定架微创治疗大龄儿童肱骨干骺端骨折的疗效分析

张宏刚 刘辉 陈晓辉 杨欢德 王志斌 林峰 申吉虎

单臂外固定架微创治疗大龄儿童肱骨干骺端骨折的疗效分析

张宏刚 刘辉 陈晓辉 杨欢德 王志斌 林峰 申吉虎

目的探讨应用单臂外固定架微创治疗儿童肱骨干骺端骨折的疗效。方法采用闭合复位或小切口、单臂外固定架固定治疗移位明显的肱骨干骺端骨折37例大龄儿童，术后复查X线了解骨折愈合情况，并根据Neer功能评分系统评价手术效果。结果本组37例均获随访，随访时间6～12个月，平均8个月。骨折愈合时间6～8周，术后均未发生严重的并发症，无延迟愈合及不愈合，无螺钉退出、骨折再移位，无骨骺发育障碍，无针道感染。术后功能恢复情况，采用Neer功能评分，优30例，良7例，优良率100%。结论采用闭合复位或小切口，结合单臂外固定架治疗大龄儿童肱骨干骺端骨折，具有手术时间短、操作简单、安全、微创、二次取出简单、经济、不损伤骨骺、早期功能锻炼等优点，疗效满意，可供临床参考。

微创；单臂外固定架；大龄儿童；肱骨干骺端

肱骨近端骨折不到儿童骨折的5%[1]，其中以肱骨外科颈骨折最常见，多为坠落伤、车祸、骑车摔伤等。传统多采用保守治疗，如手法复位、夹板、石膏外固定，一般经闭合复位外固定均能取得较好的疗效。肱骨干骺端与肱骨外科颈临近，治疗上有相似之处。由于儿童肱骨外科颈的解剖特点，随患儿年龄、骨折移位程度、复位后的稳定性及并发症等情况不同，其骨折的治疗方法也不同[2]。尤其是大龄儿童的骺板接近闭合年龄，骨折后塑形能力相对减小。自2008年1月～2013年12月采用闭合复位或小切口、单臂外固定架固定治疗移位明显的大龄儿童肱骨干骺端骨折37例患儿，疗效满意，可供临床参考选择。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共37例，其中男25例，女12例；年龄12～16岁，平均年龄13.5岁；致伤原因：骑车摔伤16例，高处坠落伤15例，车祸伤6例；开放骨折3例，其他为闭合损伤；3例有合并桡神经损伤，1例合并腋神经损伤，均无大血管损伤。平均受伤至手术时间为3天（1小时～7天）。术前X线片：移位＞1 cm，成角＞45°，均显示为Neer二部分肱骨外科颈骨折。

1.2 手术方法

一般采用臂丛麻醉，仰卧位，患者肩部垫高，常规消毒铺无菌单。C臂X线透视下复位，以布单环绕躯干用于对抗牵引，注意保护患儿头颈部。复位时一人首先沿畸形方向适当牵引，上臂处于旋转中立位，牵引下使上肢外展前屈，同时另一人向外、向后方推压骨折端，纠正内收移位及向前成角。透视观察正位和腋位，骨折复位满意后，维持复位状态，在透视下行外固定架螺钉固定。骨折近端自肱骨大结节外侧，垂直于肱骨干钻孔，注意勿突破骨骺线，拧入上下2枚直径4.0mm的外固定架螺钉 (应穿破对侧骨皮质2mm)，2枚螺钉间距约2～4cm；骨折远端的进针点在肱二头肌的外侧缘，骨折线下方约3cm处，同样垂直于肱骨干钻孔，拧入上下2枚螺钉；4枚针应设计在同一轴线上，以保证不偏移连杆，链接一适当长度直行连杆，拧紧管针夹，即形成一单臂外固定架。3例开放性骨折先手术清创后行螺钉固定，有2例大龄肥胖儿童闭合复位失败，采用了三角肌胸大肌间沟处皮肤小切口，及克氏针撬拨复位。典型病例见图1。

因本组病例术后未发生神经损伤患者，假设术后发生如腋神经损伤、桡神经损伤表现，应考虑穿针时或骨折复位过程中损伤神经，原则上应观察3个月。

图1 患儿女，12岁，右肱骨干骺端骨折。a术前；b术后1个月；c术后4个月

1.3 术后处理

术后一般无需石膏再固定，但外固定架毕竟不是坚强的内固定，术后需前臂吊带屈肘位固定3周，避免外固定架松动失败；螺钉皮肤交界处，每天用碘伏消毒，术后第1天即开始适度被动锻炼，做外展、前屈、后伸锻炼；后期以主动锻炼为主，主张早期积极合理的功能锻炼，防止肌肉萎缩、粘连。定期复查拍片，一般2个月骨折愈合后取出外固定。

1.4 疗效判断标准

术后早期随访采用拍片（1、2、3个月）和临床检查的方式，拍 X线片观察骨折愈合情况；远期进行定期预约随访。骨折愈合情况根据临床愈合标准[3]：局部标准：骨折局部无反常活动，无压痛及纵向叩击痛；影像学标准：X线示骨折线模糊，并有连续性骨痂通过骨折线；功能标准：外固定解除后伤肢能满足以下要求：上肢能向前平举1kg重量达1分钟，下肢不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形[7]。术后功能恢复情况根据Neer功能评分标准评定疗效[4]，共100分，疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分。将90～100分为优，80～89分为良，70～79分为一般，70分以下为差。

2 结果

37例经此种方法复位固定，手术时间平均45分钟 (35～50分钟)，全部获得满意复位。术后全部随访6～12月，平均8个月，骨折愈合时间6～8周，术后均未发生严重的并发症，无延迟愈合及不愈合，无钢针退出、骨折再移位，无骨骺发育障碍，无针道感染。术后常规拍片检查，大部分达到解剖复位，仅3例合并有轻度成角，小于20°，8个月后拍片，塑形良好，3例合并有桡神经损伤症状的儿童，其中2例在术后2周症状即逐渐消失，1例3个月内恢复；1例腋神经损伤3个月内恢复。有3例针孔渗液，拔针后自愈；经功能锻炼，2～3个月内肩关节功能恢复正常，术后拔针时间为2月。术后1年复查X线片，均显示骨折愈合良好，所有患儿感觉、运动、肌力基本正常，亦无特殊不适感。术后功能恢复情况，采用采用 Neer功能评分，优30例，良7例，优良率100%。

3 讨论

3.1 儿童肱骨近端骨折特点

儿童肱骨近端骨骺是由肱骨头、大结节、小结节3个骨化中心于6～7岁时合成，骺端与干骺端的融合在女孩为14～17岁，男孩为16～18岁，肱骨在长轴上的生长约80%发生在近端骺板。儿童肱骨外科颈部与骺板紧邻，肱骨外科颈骨折多数骨折仅有较小移位，一般用非手术疗法即可取得满意疗效；王隼等[5]报道，手法复位配合外展支具治疗效果满意，骨折周围血液循环丰富，塑形能力极强 (特别是6岁以下幼儿)，即使手法复位后残留一定畸形，亦可通过后期骨折端塑形得到纠正；很少引起外观及功能异常，故骨折复位对位对线要求不必过于严格。应首选闭合复位外固定，很少需手术切开治疗。手术必然增加创伤，感染及粘连的风险，且留下疤痕影响美观。过去认为儿童肱骨外科颈骨折手术治疗不必要求准确的解剖复位即能获得满意愈合，并最终可得到再塑形。但对于大龄儿童及青少年，随着年龄逐渐增大其塑形能力亦逐渐下降，如果严重错位不能矫正，将会影响其力量、外观及活动度[6]。因此需要良好的骨折复位和可靠的固定。

3.2 固定优点

手术风险小，操作简单；一般不需切开复位，属于微创手术，对肩部软组织创伤小，不破坏骨折部位骨膜、减少黏连，可以早期进行肩关节功能锻炼，避免关节僵硬；螺针内固定对骨骺及周围骨质损伤小，优于钢板及髓内钉固定，选择钢板、交锁钉等方法根据文献报道，钢板出现骨不连可达20%左右，且术后仍需石膏保护，关节功能差。交锁钉对骨折固定稳定性差，应力阻挡过大，骨折延迟愈合或骨不连[8]。另外该方法对骨折端血供影响小，骨折愈合快；住院时间短，二次手术取出简单，减少创伤，降低了费用。

3.3 缺点

骨折闭合复位达不到完全解剖复位，家属顾虑；护理不便，对患儿日常生活有一定影响；外固定架在锻炼过程中有松动的可能，以往我们曾经采用克氏针代替螺针固定，但是克氏针的松动率明显高于螺钉；存在钉道感染的危险；X线对医生的损伤。

3.4 注意事项

穿针时在C形臂下定位进行，尽可能达到解剖复位。穿针点要准确，避免损伤血管等，我们的体会是近端2枚螺钉应选择在结节间沟的外侧，过于偏外易损伤腋神经前支，偏内易损伤肌皮神经和肱二头肌长头腱，远端2枚螺钉应在肱二头肌外侧缘进针，一般不会损伤桡神经。固定针一般选择4mm的螺针，过细则容易松动，由于外固定架螺钉有螺纹，距离骨骺至少应大于1cm固定，针一定要达到对侧皮质骨2mm，以增加把持力。大龄及肥胖儿童由于其脂肪肥厚，肌力强大，而且往往合并骨折断端软组织的嵌插，反复手法复位失败者，就应当施采用小切口复位，不仅使骨折达到良好复位，而且减少了软组织的剥离损伤，最终达到满意复位。

[1] 赫荣国，梅海波.儿童骨与关节损伤[M].长沙：中南大学出版社，2006：204.

[2] 魏新军，张云飞，徐向锋，等.120例儿童肱骨外科颈骨折治疗分析[J].中医正骨，2009，19(7)：56.

[3] 陈孝平，石应康，邱贵兴，等.外科学2版.北京：人民卫生出版社，2010：904.

[4] 张世民.骨折分类与功能评定[M].北京：人民军医出版社，2008：354.

[5] 王隼，沈阳.外展支具结合手法复位治疗儿童肱骨外科颈骨折[J].实用儿科临床杂志，2007，22(9)：711-712.

[6] 李衡，张伯锋，张英泽，等.微创手术治疗严重移位的大龄儿童肱骨近端骨折[J].中华小儿外科杂志，2006，27：108-109.

[7] 吴在德，等.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2003：748.

[8] 田子军，程延，孙承继.单臂多根针外固定架治疗肚骨干骨折[J].生物骨科材料与临床研究，2006，3(4)：36-37.

Minimally invasive treatment of humeral metaphyseal fracture in the older children with Unilateral external fixator

Zhang Honggang,Liu Hui,Chen Xiaohui,et al.Department of Orthopaedics,the First People's Hospital of Yumen, Yumen Gansu,735211,China

Objective Toexploretheeffect withUnilateral external fixator in the treatmentofhumeral metaphyseal fracture in the older children.Methods The treatmet of 37 cases of older children with displaced humeral metaphyseal fracture by the closed reduction or a small incision with Unilateral external fixator.Using X-rays to clarify the fracture healing of patients and evaluate the effect of surgery according to Neer functional scoring system postoperative.Results 37 patients were followed up from 6 to 12 months(mean 8 months).The fractures healing time of patients was between 6 and 8 weeks.There werenopatienswithseriouspostoperative complication,delayedunion or nonunion.There werenopaitens with screws exit,fracture displacement again,epiphyseal developmental disorders and pin tract infecion.According to theNeer function score,theresultsaftertheoperation were excellentin 30 cases and goodin 7cases,the rate of excellent and good was 100%.Conclusion The treatment method of humeral metaphyseal fracture in the older children by closed reduction or a small incision with Unilateral external fixator has the advantages of shorter operative time,simpleness, safetyandminimal invasive.Alsoithastheadvantagesofsimple second remove,economical,nodamagetotheepiphysis, and early exercise.

Minimally invasive;Unilateral external fixator;Older children;Humeral metaphyseal.

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.016

swgk2014-12-0240

张宏刚(1977-)男，本科，主治医师。工作方向：关节、创伤研究。

2014-12-18）

甘肃省玉门市第一人民医院骨科，甘肃 玉门735211