股骨近端解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折42例

朱成栋 乔高山 朱乐银*夏建忠 印文彩

股骨近端解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折42例

朱成栋 乔高山 朱乐银*夏建忠 印文彩

目的探讨股骨近端解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 回顾性分析2008年1月～2013年6月收治且获随访的42例股骨粗隆间骨折患者，男18例，女24例；年龄47～86岁，平均66.5岁。致伤原因：骑车摔伤12例，不慎跌伤9例，高处坠落伤7例，车祸交通伤14例。按国际内固定研究学会 (AO/OTA)分型：A1型12例，A2型19例，A3型11例。受伤至手术时间为2～12天，平均5.8天。所有患者均采用股骨近端解剖型锁定钢板治疗。结果 42例患者术后均获6～18个月随访，平均12.2个月。本组患者骨折愈合时间为3～13个月，平均5.6个月。所有患者均一期愈合，无一例发生切口延迟愈合或感染。末次随访时根据髋关节Harris评分标准评定疗效：优20例，良18例，可4例，差0例，优良率为90.5%(38/42)。术后1例发生下肢深静脉血栓形成，1例老年患者发生褥疮，并发症发生率为4.76%(2/42)。本组无死亡病例，无螺钉松动、断钉、髋内翻及肢体短缩等并发症发生。结论 股骨近端解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折具有手术操作简便、固定可靠、并发症少及能早期功能锻炼等优点，是一种理想的治疗方法。

股骨粗隆间骨折；解剖型锁定钢板；骨折固定术

股骨粗隆间骨折好发于中老年，是临床常见的骨折之一，随着我国人口老龄化加快，发生率也呈上升趋势。积极手术治疗的观点目前得到统一，手术方法很多，大致分为髓内和髓外固定，临床报道各有特点。但对于股骨粗隆间骨折，选择哪种治疗方式更为理想，一直存在争议[1]。随着各种骨科材料发展不断更新，作为髓外固定系统的股骨近端解剖型锁定钢板显示出良好的临床疗效。自2008年1月～2013年6月对42例股骨粗隆间骨折患者进行切开复位解剖型锁定钢板内固定术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例，男18例，女24例；年龄47～86岁，平均66.5岁。致伤原因：骑车摔伤12例，不慎跌伤9例，高处坠落伤7例，车祸交通伤14例。1例合并脾挫伤，1例合并胫骨平台骨折，2例合并跟骨骨折，2例合并踝关节骨折，3例合并尺桡骨骨折，4例合并肋骨骨折 (其中2例合并血气胸)。按国际内固定研究学会 (AO/OTA)分型：A1型12例，A2型19例，A3型11例。合并内科疾病：肺气肿1例，帕金森病1例，慢性支气管炎6例，冠心病9例，糖尿病12例，原发性高血压15例。其中13例合并2种内科疾病，2例合并3种内科疾病。受伤至手术时间为2～12天，平均5.8天。

1.2 术前评估和准备

根据美国麻醉医师协会(Americansocietyofanesthesiologists,ASA)病情评估分级标准判定患者术前病情和体格情况：Ⅰ级16例，Ⅱ级15例，Ⅲ级9例，Ⅳ级2例。入院后给予患侧皮牵引或胫骨结节骨牵引，并予消肿和镇痛等对症处理。合并其他疾病者需请相关科室会诊并予处理，特别是老年合并有高血压、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎伴肺气肿等患者，术前全面检查，正确评估患者对手术的耐受能力。明确本组患者无明显手术禁忌证，符合手术麻醉条件者均纳入手术。

1.3 手术方法

手术在硬膜外联合腰麻 (29例)或全麻插管 (13例)下进行。患者取仰卧位，先在C臂机透视下行骨折牵引复位，常规消毒铺巾。取大粗隆以远沿股骨干的纵行稍偏后的切口，逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜张肌，将股外侧肌向前牵开显露骨折端，尽可能不破坏骨碎块的血供，暴露大粗隆下2～3cm，对于伴有大粗隆骨折者可先在 C臂机透视下将骨块予以复位，尽量保留骨折块骨膜的完整性，从近端切口用骨膜剥离器在骨膜外作钝性分离形成软组织隧道，将预先选定长度合适的解剖型锁定接骨板由近端切口通过隧道潜行插入至远端，植于贴近股骨干外侧骨面的合适位置，钢板近端包绕、贴附大粗隆。在远端做一纵行切口备用。用克氏针通过钢板末端的2个小孔临时固定钢板远端，防止内固定移位。在 C臂机定位下将3枚锁定螺钉置入锁定钢板近端锁定孔，螺钉尖端指向股骨头中心，旋入螺钉并穿过股骨距固定，游离骨折块可通过1～2枚拉力螺钉更好地加压固定。若小粗隆破坏严重并伴有骨缺损，可采用自体髂骨或生物陶瓷骨植骨。常规关闭切口，放置负压引流管，术后48小时内拔除。

1.4 术后处理和康复锻炼

术后对老年患者并发内科疾病或多发伤患者均需24小时心电监护。所有患者术后应用抗生素24～72小时，合并呼吸系统疾病或多发伤患者适当延长抗生素使用时间。术后重点预防下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)，高龄患者常规应用低分子肝素钙7～10天。早期功能锻炼有利于肢体肿胀消退和骨折的愈合。麻醉复苏后即行患肢足踝及膝关节主动活动，术后2天可在床上部分坐起嘱患者主动进行股四头肌等长收缩训练及髋、膝关节的屈伸活动。术后3天开始开始行患侧下肢关节功能恢复器(continuouspassive motion,CPM)被动地髋关节及膝关节功能锻炼和直腿抬高及屈伸踝关节的主动锻炼，逐渐加强功能锻炼。同时积极给予镇痛等对症处理，尽量使患者在无痛或微痛状态下进行功能锻炼。根据患者个体情况，术后2周扶助行器下地不负重，术后4周根据复查X线情况显示有连续骨痂生长后逐渐负重，3个月左右复查X线后决定是否完全负重行走。

1.5随访及疗效评价

术后第l、3、6、9、12个月门诊随访。42例患者均获得12～18个月随访，平均13.2个月。所有患者均摄股骨正侧位X线片。术后首次复诊时指导患者加强患肢股四头肌功能锻炼强度、何时下地等。末次随访髋关节功能采用Harris评分[2]标准评定，包括髋关节活动度、有无疼痛、步态和上楼梯功能等，满分100分，其中优：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。

2 结果

42例患者术后均获6～18个月随访，平均12.2个月。本组患者手术时间为60～115分钟，平均78分钟；术中出血量为160～750mL，平均为290 mL。本组患者骨折愈合时间为3～13个月，平均5.6个月。所有患者伤口均一期愈合，无一例发生切口延迟愈合或感染。末次随访时根据髋关节Harris评分标准评定疗效：优20例，良18例，可4例，差0例，优良率为90.5%(38/42)。术后1例老年患者下肢肿胀，经B超证实下肢DVT，经内科积极抗凝溶栓等治疗，预后良好。1例老年患者发生褥疮，并发症发生率为4.76%(2/42)。本组无死亡病例，无螺钉松动、断钉、髋内翻及肢体短缩等并发症发生。典型病例见图1。

图1 患者女84岁，左股骨粗隆间骨折(A2型)。依次为术前股骨正位片，股骨短缩、畸形，小粗隆游离；术后股骨正侧位片，骨折端对位对线好，内固定在位

3 讨论

3.1 手术适应证的选择

解剖型锁定钢板属髓外固定系统，参照AO骨折分型系统中将股骨粗隆间骨折归为A类骨折：Al型为顺粗隆间简单骨折，A2型为顺粗隆间粉碎骨折，A3型为逆粗隆间粉碎骨折。本次研究中有 A1型12例，A2型19例，A3型11例，均采用解剖型锁定钢板固定，尤其对于A3型粗隆间骨折为最佳选择，部分可以应用MIPO(minimallyinvasiveplate osteosynthesis)技术进行固定。对于老年骨质疏松患者的骨折，普通螺钉都会影响螺钉的抓持力和加压钢板的固定效果，而解剖型锁定钢板充当了一种内置的外固定支架，对此类型的骨折显示出了它独特的优势。Hu等[3]学者研究也证实了解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折是一种具有固定牢靠、稳定有效的内固定装置，尤其适用于股骨外侧壁骨折。另外，髋关节假体周围骨折在临床上处理起来比较棘手，而解剖型锁定钢板可以发挥独特的优势，可以进行单皮质固定，为广大临床医生提供了全新的思路。国外文献[4,5]报道认为，解剖型锁定钢板应用于假体周围骨折的处理起到了很好的疗效，在生物力学方面也进行了研究。

3.2 手术操作要点及术后注意事项

以大粗隆为顶点向远端逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜。纵向切开股外侧肌起点肌膜1cm，解剖型锁定钢板自股外侧肌起点切开处紧贴股骨外侧皮质向远端插入，使钢板解剖型近端与大粗隆紧贴。要注意避免钢板远端偏前或偏后，以同样长度钢板为参照，于钢板最远端处做小切口，在最远端的结合孔固定1枚克氏针(使钢板可以进行上、下移动调整)，防止钢板远端向前、后滑动。近端3孔在C臂机透视监控下，置入3枚锁定钉。对于粗隆间纵向劈裂骨折 (冠状和矢状面)，先行拉力螺钉固定。对于逆粗隆间骨折，骨折端必要时切开复位，行1～2枚拉力螺钉固定。术后注意预防下肢 DVT，我们的经验是术前加强评估，了解病人的全身情况和凝血情况，注意戒烟。术中手术操作轻柔细致，减少不必要的组织损伤。术后抬高下肢，早期活动，促进血液回流。对于血液高凝状态的病人，术后早期进行活血抗凝治疗。尽量避免下肢输液。保持大便通畅，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。低脂饮食，重视病人主诉，若病人诉有下肢有胀痛感，应警惕下肢DVT。

3.3 解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效分析

对于A1、A2型股骨粗隆间骨折可有多种固定方式，目前常见的有髓内和髓外固定系统，取得了良好疗效，国内文献均有报道[6]。但对于是A3型逆粗隆间骨折，手术方式各有不同。本组42例患者均采用解剖型锁定钢板治疗，所有患者骨折愈合时间为3～13个月，平均5.6个月。末次随访时根据髋关节 Harris评分标准评定疗效：优20例，良18例，可4例，差0例，优良率为90.5%(38/42)。Azboy等[7]学者对44例逆粗隆间骨折行解剖型锁定钢板和角钢板进行对比分析，认为这两种固定方式治疗效果基本相仿，但角钢板因未完全符合生物力学的要求，考虑术后出现较多严重并发症，目前临床很少使用。国内大多数基层医院应用比较普遍的是动力髋螺钉 (DHS)。DHS的最大优点是应力遮挡少[8]，术后具有持续加压作用，虽然能促进骨折愈合，减轻钢板纵向负荷，但DHS钢板对大粗隆外侧皮质的完整性有较高要求，且其内固定位于负重线外侧，如内侧皮质骨缺损可致内翻；内固定上应力增加，可导致螺钉切割股骨头，钉板交界处螺钉断裂可能；对于严重粉碎和骨质疏松性骨折患者，钉头可能穿出股骨头，影响髋关节活动，致使内固定失败，国内报道为7.1%[8]，国外报道为10%～20%[9]。本组42例患者术后无螺钉松动、断钉、髋内翻及肢体短缩等并发症发生。针对DHS的缺点，近年来许多学者在DHS的基础上设计了股骨近端解剖型锁定钢板。与DHS相比，解剖型锁定钢板有如下优点：对骨折端及骨膜的压迫少，手术时间短，断钉几率低。国内外文献[6,9]报道认为锁定钢板在骨质疏松骨折患者中具有优越的作用。解剖型锁定钢板是根据股骨近端的解剖特点设计的，充分考虑了该部位骨折的生物力学特性，钢板与骨表面存在间隙，减少了骨膜的剥离，骨折端的血供得到了充分的保护，手术创伤小，有助于骨折愈合。Dhamangaonkar等[10]学者对40例患者术前随机分成两组行股骨近端锁定钢板与DHS治疗，在肢体短缩、内翻塌陷和髋关节功能的结果进行了评估。认为锁定钢板组并发症方面明显低于 DHS组，锁定钢板组髋关节评分明显高于DHS组。我们认为股骨近端锁定钢板最大的优势在于它的整体性，钉板结构融为一体，可以最大限度地对抗骨折所造成的各种剪切力，保证牢固固定，从而大幅度地降低了骨质疏松所造成的脱钉、断钉等机率。患者术后并发症，我们认为最重要的是预防DVT的发生。特别注意老年患者，因其生理特点，术后易发生DVT，且一旦发生DVT可形成肺动脉栓塞，危及患者生命。本组有1例患者发生下肢深静脉血栓，经积极治疗后好转。1例患者长期卧床发生褥疮，总的并发症发生率为4.76%(2/42)，无死亡病例，无螺钉松动、断钉、髋内翻及肢体短缩等并发症发生。本研究结果表明解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折能获得满意临床疗效。

我们认为：解剖型锁定钢板治疗此类骨折的独特优越性还体现在以下几个方面：钢板的螺钉通过锁定孔与骨固定，顶板结构融合一体，起到了内固定支架的作用；解剖型钢板，无需行精确折弯，可单侧皮质骨固定[11]；钢板具有成角稳定性，螺钉锁定后，固定牢靠，避免了螺钉脱出可能，可以早期活动，减少僵硬；钢板和骨表面依靠点状接触固定，保护了骨膜完整性，不需过多剥离骨膜，减轻了钢板对骨膜的损伤[12]，促进了骨折愈合。同时本研究也存在一定的局限性：样本量不大；随访时间不够长；缺乏与DHS、髓内固定系统和人工股骨头置换术的对比分析。我们今后需在不断积累病例的同时，与其他各种治疗方法做全面的比较，尽可能选择一种创伤小、成本低、疗效好的手术方式为临床服务。

综上所述，解剖型锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折具有手术操作简便、固定可靠、并发症少及能早期功能锻炼等优点，是一种理想的治疗方法。

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To investigate the anatomical proximal femoral locking plate for treatment of femoral intertrochanteric fractures in 42 cases

Zhu Chengdong,Qiao Gaoshan,Zhu Leyin,et al.Department of Orthopedics,the People′s Hospital of Yizheng City, Yizheng Jiangsu,211400,China

Objective To investigate the anatomic locking plate for treatment of femoral intertrochanteric fractures.Methods A retrospe-ctive analysis was performed for 42 patients with intertrochanteric fractures who had been followed up from January 2008 to June 2013,18 males and 24 females;aged from 47 to 87 years,mean 66.5 years.The causes of injury：12 cases of rider falls,9 cases of accidental falls,7 cases of injury falls,14 cases of traffic accident injuries.AO fracture classification：A1 12 cases,A2 type 19 cases,A3 11 cases.Injury tosurgery time was 2 to 12d,an average of 5.8d.All patients weretreatedwithanatomic lockingplatefixation.Results42patients werefollo-wed up for an average of 12.2 months(6 to 18 months)after operation.The fracture healing time of this group was 3 to 13 months,with an average 5.6 months.All patients were healed,no incision delayed healing or infection.At last follow-up,the efficacy was evalu-ated based on the standard of Harris hip score：excellent in 20 cases,good in 18 cases,acceptable in 4 cases, no bad case,the excellent and good rate was 90.5%(38/42).One case was in deep vein thrombosis after operation, One case of elderly patients withbedsores,acomplicationratewas 4.76%(2/42).There werenodeaths,noloosescrews, no broken nails,no limb shorteningvarus and other complications.Conclusion With the advantages of simple operation, reliable and secure fixation,less morbidity and ability of early exercise,etc,anatomic locking plate treatment of intertrochanteric fractures of the surgical procedure fewer complications is an ideal treatment method.

Femoral intertrochanteric fractures;Anatomic locking plate;Fracture fixation

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.010

swgk2014-09-0165

朱成栋(1979-)男，研究生在读，主治医师。研究方向：创伤骨科与组织修复重建。

*[通讯作者]朱乐银(1975-)男，硕士，副主任医师。研究方向：创伤骨科与脊柱外科。

2014-09-18)

江苏省仪征市人民医院（扬州大学医学院附属仪征医院）创伤骨科，江苏仪征211400