关节镜下同种异体半月板移植治疗半月板撕裂损伤

王小武 张鹏*

关节镜下同种异体半月板移植治疗半月板撕裂损伤

王小武 张鹏*

目的 探讨关节镜下同种异体半月板移植治疗半月板撕裂损伤的临床疗效。方法 2011年5月～2014年5月，采用关节镜下同种异体半月板移植治疗6例半月板撕裂损伤患者，男5例，女1例。年龄分别为36、37、39、41、42、45岁。4例外侧半月板移植，2例内侧半月板移植。随访包括患者术后关节症状及体征，Lysholm评分、膝关节X线及MRI检查等。结果随访时间12～24个月，5例均无关节疼痛、肿胀等，关节活动度正常。1例关节反复积液，效果不满意。MRI提示5例半月板存活良好，1例半月板退变严重。结论 关节镜下同种异体半月板移植是治疗半月板严重撕裂损伤较好的方法，可以显著缓解膝关节疼痛，临床疗效满意。

关节镜；同种异体半月板移植；膝关节

半月板是膝关节内的重要结构，具有吸收震荡，分散应力，传导负荷，帮助关节液均匀分布以改善关节润滑，改善股骨和胫骨之间的形态匹配，增加关节稳定性等重要作用[1]。严重半月板损伤患者，大部分需要进行半月板全切手术，但半月板切除术后，会加速膝关节的退变[2]，进而导致膝关节骨性关节炎的发生[3,4]。而对于严重半月板损伤需要进行半月板切除的患者，同种异体半月板移植是解决半月板全切后并发症的重要手段[5]。2011年5月～2014年5月，我们对收治的6例因严重半月板损伤而进行半月板切除术患者采用关节镜下同种异体半月板移植手术进行治疗，获得较好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本组6例半月板切除术后的患者在我院进行关节镜下同种异体半月板移植手术，基本情况见表1。所有患者均因既往严重半月板撕裂损伤行半月板全切术（如图1），半月板移植术前均有活动后关节间隙酸胀、疼痛感。1例患者伴有关节反复积液肿胀，而且关节活动后疼痛明显。

表1 6例半月板移植患者基本情况

1.2 术前准备

术前确定患者需要移植半月板的大小对于手术的成功非常重要。本组6例患者采用Pollard标准[6]，从而初步确定供体半月板的尺寸。所有患者均采用山西奥瑞生物材料有限公司深低温保存的人同种异体半月板进行移植手术。术前将半月板放入生理盐水中在室温下进行解冻，后分别在半月板前后角的骨块上以及半月板体部各预穿1根缝线备用（如图2）。

1.3 手术方法

患者于连续硬膜外麻醉下，采用仰卧位，选择膝关节前内外侧入路。首先对膝关节进行探查，观察关节软骨退变情况，并对原来残留半月板进行修整，尽量保留关节囊边缘1～2mm半月板组织。在前交叉韧带胫骨导向器的导引下，以半月板前后角止点为定位点，采用6mm钻头从胫骨结节内侧向胫骨平台钻取骨道，将半月板移植物经扩大的外侧入路轻柔的推入关节腔内，同时在前后角骨块上导引线的牵引下使半月板铺展在膝关节外侧间室，并将移植物前后角的骨块拉入骨道应用缝线进行固定。后将半月板体部预留缝线从关节囊拉出进行固定，然后应用 Fast-Fix对半月板后角固定3～4针，采用从外到内的方法对半月板前角固定2～3针。最后再次通过关节镜检查移植半月板的张力及与关节的匹配程度。

1.4 术后处理

术后麻醉消退后即开始进行股四头肌等长收缩锻炼。术后1周内膝关节在下肢支具保护下进行康复锻炼，3周内禁止膝关节负重行走活动。术后1周开始在CPM辅助下进行膝关节屈伸锻炼，从30°开始，每天增加约10°，2周后达到90°。3周后开始膝关节在支具保护下部分负重活动，9周后可完全负重行走活动并适当进行体育锻炼，1年内禁止剧烈对抗性体育运动。

2 结果

2.1 术后症状改善状况

所有患者均获随访，时间12～24个月，平均15.3个月。5例患者关节无肿胀疼痛情况，日常生活不受影响。1例患者关节反复积液并肿胀疼痛，并伴有交锁症状，经过多次关节抽液后无明显改善，效果不满意。

2.2 随访时膝关节Lysholm评分情况（见表2）

表2 6例半月板移植患者术前及术后膝关节Lysholm评分情况

2.3 X线摄片及MRI检查情况

所有患者术后3个月及6个月时 X线摄片显示关节间隙较术前无明显变化，关节周缘无明显骨赘增生。术后3个月及6个月 MRI显示，5例患者移植半月板形态及位置正常，存活良好（如图3）。1例患者关节腔积液，半月板退变严重，局部凸起。

图1 膝关节外侧半月板严重撕裂伤，关节镜下行半月板切除术

图2操作示意图

图3 膝关节外侧半月板移植术后3个月MRI

3 讨论

自从1984年Milachowski等报告首例同种异体半月板移植手术以来，该手术方式逐渐得到认可，相关手术技术和基础研究也取得很大进展[7]。我国自2006年章亚东等首次进行关节镜下半月板移植的报道以来，国人有关半月板移植的基础和临床研究也蓬勃开展起来[8,9]。

3.1 同种异体半月板移植的适应证和禁忌证

适应症：对于骨发育成熟的半月板机械性功能紊乱，或半月板损伤导致膝关节疼痛患者，是移植手术主要的适应症。同时要考虑患者软骨退变不超过III度，无肥胖，免疫系统正常及年龄小于50岁等因素。

禁忌症：一般认为，重度关节软骨损伤为半月板移植的禁忌症[10]。中重度软骨损伤的患者半月板移植术后容易出移植半月板的退变、撕裂及外凸等表现，远期临床效果较差[11]。骨发育未成熟，膝关节不稳，下肢力线不良，滑膜疾病，软骨IV度磨损，肥胖以及免疫缺陷患者。

3.2 受体膝关节的术前准备

术前确定患者需要移植半月板的大小对于手术的成功非常重要。移植半月板过大，将会引起软骨压力增高；移植半月板过小，将会导致半月板压力增大，容易损伤[12]。常用的半月板大小测量方法有：术前X线摄片、CT、MRI和直接的人体测量而获得移植所需半月板的大小的估计值[13]。

X线测量为在标准的膝关节正侧位片上，对胫骨平台的宽度和前后径进行间接地测量。测量的准确性受放大率、影像质量等影响较大，通常依靠经验公式判断半月板的大小。内侧半月板前后径约为胫骨平台前后径的80%，外侧半月板前后径为胫骨平台前后径的70%[14]。CT测量大方法与X线测量大致相同，但受到仪器设备的精确度、膝关节内外翻及患者体位等各项因素的影响。MRI测量可以对胫骨平台的宽度及半月板的厚度进行测量，影响因素较少，比 X线片更准确[15]。关节镜术中的测量也为间接测量，即在关节镜下对胫骨平台软骨前后径及平台的宽度进行测量，但半月板的厚度无法测量。同时测量的准确性受关节镜的放大率、视角等影像。

现在多采用Pollard标准，即通过术前膝关节前后位X线摄片测量移植物的宽度，通过膝关节侧位X线摄片计算移植物的前后缘长度[16]。

3.3 移植物在膝关节内的复位和固定技术

术中对移植半月板的解剖复位与牢固固定是手术能否成功的关键。术前将待移植半月板置于含抗生素的复苏液中复温[17]。然后在关节镜下对患者膝关节半月板损伤情况、关节软骨退变情况进行详细的检查。待病情确定后，进行半月板移植固定。目前常规采用关节镜下栓槽技术和骨槽桥接技术进行半月板的移植固定，这两种技术可以维持半月板环形纤维张力，是目前推荐的手术方法。栓槽技术主要适应于内侧半月板的移植固定，在胫骨平台前侧及后侧位置钻相应的骨槽，将异体半月板上保存的骨栓放置于骨槽内，从而对异体半月板起到固定作用。骨槽桥接固定技术主要应用于外侧半月板的移植固定，在胫骨平台中部相应位置开槽，将保留有异体半月板前后角的骨块放置固定于胫骨平台的骨槽内进行固定，从而对移植的半月板前后角形成桥状连接，增加了半月板的稳定性。不同半月板的固定方式可以对关节面的生物力学产生明显的影响[18,19]。半月板的边缘与关节囊进行水平褥式缝合。术中有必要时要对下肢力线进行矫正，软骨缺损进行相应治疗，以保证移植手术的疗效。本组有1例患者出现关节的反复积液及交锁情况，考虑为术中固定不牢固，导致半月板松弛退变加重有关。

3.4 半月板移植术后的疗效评价

针对半月板移植术后的临床疗效评价，目前常用方法多为Lysholm、KDC等功能评分，因缺乏统一的评价指标，功能评价差异较大。多数学者认为，半月板移植术后手术失败是指术后因半月板严重撕裂、半月板脱位、关节感染等因素将移植半月板摘除；只要移植的半月板能够保留，即认为移植手术取得成功[20]。

综上所述，关节镜下同种异体半月板移植在治疗严重半月板损伤中取得了较好的临床效果，术后患者膝关节疼痛等情况明显缓解。但由于此类手术病例数较少，随访时间有限，其远期疗效还需要进一步观察研究。

[1] 江东，余家阔.组织移植和细胞移植在膝关节半月板损伤治疗中的应用及存在问题[J].中国运动医学杂志，2006，25（1）：75-79.

[2] Shaffer B,Hanypsiak B.Nonoperative and arthroscopic approaches to the postmeniscectomy arthritic knee[J].Arthroscopy,2003, 19(10):122-128.

[3] Harris ED Jr.The bone and joint decade:a catalyst for progress[J]. Arthritis Rheum,2001,44(9):1969-1970.

[4] Mckinley TO,English DK,Bay BK.Trabecular bone strain changes resulting from partial and complete meniscectomy[J].Clin Orthop,2003,407(2):259-267.

[5] 余家阔，于长隆，敖英芳，等.关节镜辅助下的同种异体半月板移植[J].中国运动医学杂志，2007，26（3）：261-265.

[6] Pollard M E,Kang Q,Berg EE.Radiographic sizing for meniscal transplantation[J].Arthroscopy,1995,11(6):684.

[7] Milachowski KA,Weismeier K,Wirth CJ.Homologous meniscus transplantation.Experimental and clinical results[J].Intorthop, 1989,13:1-11.

[8] 章亚东，侯树勋，衷鸿宾，等.膝关节镜下同种异体半月板移植术（附2例初步报告）[J].中国矫形外科杂志，2007，10：734-736.

[9] 章亚东，侯树勋.同种异体半月板移植临床效果的初步分析[J].中华关节外科杂志（电子版），2008，6：635-642.

[10]Lubowitz JH,Verdonk PC,Reid JB,et al.Meniscus allograft transplantation a current concepts review[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2007,15:476-492.

[11]Potter HG,Rodeo SA,Wickiewicz TL,et al.MR imaging of meniscal allografts correlation with clinicaland arthroscopic outcomes [J].Radiology,1996,198:509-514.

[12]Dienst M,Greis PE,Ellis BJ,et al.Effect of lateral meniscal allograft sizingon contact mechanics of thelateral tibial plateau anexperimental study in human cadaveric knee joints[J].Am J Sports Med,2007,35:34-421.

[13]Peters G,Wirth CJ.The current state of meniscal allograft transplantion and replacement[J].Knee,2003,10(1):10.

[14]Pollard ME,Kang Q,Berg EE.Radiographic sizing for meniscal transplantation[J].Arthroscopy,1995,11:684-687.

[15]章亚东，侯树勋.关节镜下异体半月板移植微创手术初步报告[J].中华创伤骨科杂志，2008，3：218-222.

[16]Pollard M E,Kang Q,Berg EE.Radiographic sizing for meniscal transplantation[J].Arthroscopy,1995,11(6):684.

[17]Graf KW,Sekiya JK,Wojtys EM.Long-term results after combined medial meniscal allograft transplantation and anterior cruciate ligament reconstruction:minimum 8.5-year follow-up study[J]. Arthroscopy,2004,20(2):129.

[18]Alhalki MM,Howell SM,Hull ML.How three methods for fixing amedial meniscal autograft affect tibial contact mechanics[J].Am J Sports Med,1999,27:320-328.

[19]Chen MI,Branch TP,Hutton WC.Is it important to secure the horns during lateral meniscal transplantation a cadaveric study[J]. Arthroscopy,1996,12:174-181.

[20]罗殿中，侯树勋，章亚东.同种异体半月板移植的研究现状[J].中国矫形外科杂志，2010，11：923-927.

Treatment of meniscus tear with meniscus allograft transplantation throw arthroscopy

Wang Xiaowu,ZhangPeng.DepartmentofJoint ofSurgery,Dongfeng Hospitalof Hubei UniversityofMedicine,Shiyan Hubei 442000,China

Objective Toevaluatetheclinicaleffect of the treatmentofmeniscus tear withmeniscus allografttransplantation throw arthroscopy.Methods Between May 2011and May 2014,6 cases of meniscus tear were treated with meniscus allograft transplantation throw arthroscopy.There were 5 males and 1 females with an average age of 40 years(aged 36,37,39,41,42,45 years).The locations were the lateral in 4 cases and the medial in 2 cases.The clinical outcome of the patientswas evaluatedbyassessingthesymptomsandsigns,Lysholm,the X-rayand magneticresonance imaging(MRI). Results The follow-up time was 12 to 24 months.During the period,5 patients showed a normal motion range of the knee without pain or effusion of the knee joints,and the effect is not satisfactory in addition to 1 patient.Conculsion It is a good way to treat meniscus tear with meniscus allograft transplantation throw arthroscopy,which can ease knee pain, and the clinical efficacy is satisfactory.

Arthroscopy;Meniscus allograft transplantation;Knee

R686

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.007

swgk2015-01-00013

王小武（1980-）男，硕士，主治医师。研究方向：骨与关节疾病及关节镜与运动医学研究。

*[通讯作者]张鹏（1968-）男，硕士，副主任医师。研究方向：关节置换技术及关节镜技术在骨关节疾病中的应用。

2015-01-23）

湖北医药学院附属东风医院骨关节科，湖北 十堰 442000