应用跖肌腱转移治疗腓骨肌腱滑脱症

张功林甄平陈克明赵来绪杨军林周建华薛钦义

应用跖肌腱转移治疗腓骨肌腱滑脱症

张功林1甄平1陈克明1赵来绪2杨军林2周建华2薛钦义2

目的总结应用跖肌腱转移治疗腓骨肌腱滑脱症的临床应用结果。方法 2008年9月～2014年1月，对9例腓骨肌腱滑脱症患者采用跖肌腱转移治疗。其中，男7例，女2例。年龄22～46岁，平均32.6岁。左足5例，右足4例。结果术后随访13个月～5年，平均2.5年。术后恢复率按根据Sefton踝关节手术疗效评定标准进行评定。优7例，良2例，没有发生与该项技术操作相关的并发症，取得了满意的治疗效果。结论 应用跖肌腱转移术很适宜治疗腓骨肌腱滑脱症，修复后的牢固性较好。但是，对该肌腱缺如者不适宜。

跖肌腱；转移；腓骨肌腱；滑脱

在肌腱滑脱症中，腓骨肌腱滑脱症 (dislocationoftheperonealtendons)较为常见。其原因可以是先天性腓骨外踝沟变浅或消失，也可以由外伤引起[1-3]。腓骨肌收缩并使软组织过度受力，肌腱就从腓骨远侧的后方脱位到前方。一旦形成复发性腓骨肌腱滑脱症时，因局部疼痛与活动受限，影响踝关节功能，应行手术治疗[4-6]。自2008年9月～2014年1月，我们应用跖肌腱 (plantaris tendon)转移重建腓骨肌支持带治疗复发性腓骨肌腱滑脱症取得满意的效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组9例，男7例，女2例。年龄22～46岁，平均32.6岁。其中左足5例，右足4例，均为单侧损伤。8例有明确外伤史，1例无明确外伤史，属先天性腓骨外踝沟变浅，无明显诱因，自幼逐渐出现腓骨肌腱从外踝后面的正常位置向前滑脱。无论有无外伤史，本组患者当患足在背屈、外翻和外旋位用力对抗检查者手时，均有腓骨肌腱从外踝后面的正常位置向前滑脱，即诱发试验均为阳性。有时在外踝处可听肌腱滑动声。病程：除 1例先天性病程较长外，8例病程2～26月，平均9个月。伤后均未进行手术修复或如早期石膏管型固定为主的保守治疗。因腓骨肌腱复发性滑脱且对症治疗无效接受该手术治疗。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉，取平卧位，在充气止血带下手术。患者取平卧位，在腓骨下1/3段的后侧表面做一纵切口，向下延伸，沿足外侧缘延长至骰骨处。在外踝处掀起一表浅的后侧皮瓣。然后再显露外踝，沿前后方向在外踝上钻3个骨孔(也可为2个骨孔)。远侧骨孔尽可能低，孔间隔为5mm。于跟骨结节前下冠状面水平旋入一枚4.5mm松质骨螺钉，暂勿旋紧 (图1)。再于小腿中上部胫骨内后缘纵行切开5cm，分开腓肠肌内侧头与比目鱼肌间隙显露跖肌腱(图2)，向上下充分游离后，在跟腱内侧纵行切开1.5cm切口，将跖肌腱抽出再从跟腱后由内侧送至外侧切口。把跖肌腱绕过螺钉跟部，用其游离端穿过外踝远侧骨孔，然后再从前向后穿过外踝近侧骨孔，再次将跖肌腱绕过螺钉跟部并穿过外踝中间骨孔，跖肌腱的游离端可与附近纵向走行的跖肌腱相缝合。跖肌腱与相邻骨膜组织用不吸收线行加强缝合固定(图3)。最后一步是将松质骨螺钉旋紧,完成腓骨肌支持带 (peroneal retinaculum)重建。按常规缝合切口，留置负压引流管。

图1

图2

图1 显示跖肌腱固定前：1松质骨螺钉；2跖肌腱；3腓骨短肌；4腓骨长肌；5腓骨。图2显示跖肌腱位置：1腘动、静脉；2跖肌腱；3比目鱼肌。图3显示跖肌腱重建腓骨肌支持带后

图3

1.3 术后处理

术后24小时后去除负压引流管。用石膏托将足固定于90°，呈轻度外翻位。在保护下再逐渐离床行不负重康复锻炼，4周后改换为功能位管形石膏再固定2～4周，可行负重行走锻炼。去除石膏后在医生指导下行理疗，逐渐行背伸与跖屈功能锻练，恢复正常小腿活动。待恢复了全部活动范围及正常肌力时方能进行强度大的运动[7,8]。

2 结果

本组病例切口均甲级愈合，全部获得随访，随访时间13个月～5年，平均2.5年。没有发现切取跖肌腱后影响小腿与踝关节功能，均未发生腓骨肌腱滑脱。其中2例主诉有切口部位不适、足背外侧麻木和轻度疼痛症状，考虑与术中腓肠神经牵拉伤有关，症状在4～6周内自行消失。无神经损伤与切口感染等并发症。恢复率按根据 Sefton[9]踝关节手术疗效评定标准进行评定：症状完全消失，恢复工作能力，可以参加各种活动，包括剧烈运动。无局部疼痛、肿胀或支撑困难者为优。仅仅剧烈活动后出现偶尔局部钝痛，无局部肿胀或支撑困难者为良。残留一些踝部不稳定和恐惧感，局部症状比手术以前减轻为可。反复不稳定，活动中感到支撑困难，伴有局部肿胀与疼痛，需要再次手术为差。本组优7例，良2例，没有发生与该项技术操作相关的并发症，没有因术中操作困难而改变术式者。取得了满意的治疗效果。

3 讨论

3.1 跖肌腱的临床应用解剖

跖肌腱是跖肌 (plantaris)延续部分，系人体中退化的肌肉。Daseler等[10]在750例下肢解剖中发现跖肌的缺如率为6.67%。与前臂的掌长肌相似，其肌腹细小呈梭形，但跖肌腱却很长，可切取20～30cm。跖肌起于股骨外上髁下部及膝关节囊，肌腹被腓肠肌外侧头所掩护，向内移行于跟腱内侧，止于跟骨的内侧面。肌肉的收缩功能由胫神经发出分支支配。其收缩产生的微弱的提跟骨作用由强大的腓肠肌和比目鱼肌替代。跖肌腱位于腓肠肌内侧头与比目鱼肌之间，只要向后牵开腓肠肌内侧头，可看见从上向下走行的跖肌腱，这也是腓肠肌与比目鱼肌的分界标志，比目鱼肌表面就是该肌腱[11,12]。如两肌之间无跖肌腱存在，应视为该肌腱缺如。因为，目前尚未见跖肌腱在比目鱼肌之下或腓肠肌之上的报道。

3.2 该术式的优点

跖肌腱位置变异少，只要不存在缺如，在腓肠肌内侧头与比目鱼肌之间容易找到，切取操作简单，手术创伤小；跖肌是人体中退化的肌肉，切取跖肌腱后不会影响小腿的跖屈功能，对供区周围组织损伤小。本组病例术后随访平均22个月，没有发现切取后影响小腿与踝关节功能；跖肌腱是体内最长的肌腱，除了可用于手部屈肌建缺损的修复外，我们认为：由于其长度充足，很适宜重建腓骨肌支持带；在术中操作时，在外踝上钻骨孔的数目可灵活掌握，对于身高低，外踝小者，可钻2个骨孔进行操作，不必强求钻3个骨孔，但不能少至1个骨孔，以免影响重建后的强度；陈旧性腓骨肌支持带滑脱局部多有瘢痕增生，用其它组织修复不易与周围组织缝合固定，而用外踝上钻骨孔的穿骨缝技术明显增加了修复后的稳定性[13]；跖肌腱穿骨孔和缠绕骨松质骨螺钉的操作简单，技术容易掌握；用跖肌腱重建腓骨肌支持带时，外踝端用穿骨孔的方法，跟骨端用松质骨螺钉将牢固地锚钉在骨质上，固定的牢固性较好；采用这种技术重建腓骨肌支持带，术后复查与随访，没有发现腓骨长、短肌卡压而引起活动受限致局部不适者。重建后的腓骨外踝沟松紧适宜，锚钉固定重建腓骨肌支持带不失为临床上一种较好的治疗方法。在本组治疗中，手术操作过程顺利，没有出现因术中显露不理想而不得已又改为其它术式者。因而，对腓骨肌腱滑脱症的病人，在术式选择上，推荐采用该项技术治疗。

3.3 操作注意事项

行小腿中上部胫骨内后缘纵行切开时，注意勿损伤大隐静脉与隐神经。两者均在胫骨内后缘筋膜上走行，隐神经与大隐静脉伴行，走行在后者前侧[14,15]；在跟腱内侧向外侧切口转移跖肌腱时，注意保护胫后血管和胫神经，其走行在踝管内，只要紧靠跟腱后侧操作，就能防止其损伤；在跟腱内侧确定跖肌腱的方法：将跖肌腱近侧端稍行牵引，在跟腱内侧能观察到跖肌腱活动，就可辨出跖肌腱的位置；跟骨部位旋松质骨螺钉处，应将骨面修粗糙，便于移植的跖肌腱与骨面愈合；尽管跖肌腱通过穿骨和松质骨螺钉固定，还应采用不吸取线与周围组织缝合固定，以增加稳定性；在跖肌腱近侧断端缝一根锁扣式牵引粗丝线。有利于引导跖肌腱穿过外踝部的骨孔；在足外侧操作时，注意勿损伤小隐静脉与腓肠神经。两者在外踝平面位于跟腱与外踝之间，然后弧形向下至外踝下方30mm处继续水平向前至第五跖骨基底部[16-18]。切口向外牵拉时，防止牵拉损伤。本组有2例术后主诉有切口部位不适、足背外侧麻木和轻度疼痛症状，考虑与术中腓肠神经牵拉伤有关。

3.4 该术式的缺点

该项技术是应用跖肌腱转移重建腓骨肌支持带，不适用于跖肌腱缺如者。

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Teatment for dislocation of the peroneal tendons by the plantaris tendon transference

Zhang Gonglin1,Zhen Ping1,Chen Keming 1,et al.1Army Orthopaedics Institute,Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Area,Lanzhou Gansu,730050;2Department of Orthopaedics,Wushan County People'Hospital, Wushan Gansu,741300,China

Objective To summarize clinical application result of the teatment for dislocation of the peroneal tendons by the plantaris tendon transference.Methods From September 2008 to May 2014,9 patients(7 men,2 women)with dislocation of the peroneal tendons were teated by the plantaris tendon transference.They ranged in age from 22 to 46 years(mean,32.6y).The dislocation of the peronealtendonswerelocatedatleftfoot in five patient,rightinfour.Results Follow-upperiodrangedfrom13months to5years postoperatively(mean,2.5 years).The recoveryresultswascalculated with Sefton scores.There were 7 excellent results,2 good results.No apparent complications related to the technique. Satisfactory clinical results were obtained in this series.Conclusion The plantaris tendon transference may be particularly useful in the treatment of dislocation of the peroneal tendons.The secure is good after repair but the patient with tendon absence is often inadequate.

Plantaris tendon;Transference;Peroneal tendon;Dislocation

R686

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.04.003

swgk2015-03-00056

张功林(1954-)男，本科，主任医师。研究方向：脊柱外科、修复与重建、显微外科。

2015-03-20）

1兰州军区总医院全军骨科研究所，甘肃兰州730050；2甘肃省武山县人民医院骨科，甘肃武山741300