3D腹腔镜手术在妇科疑难手术中的应用探讨

吴雪峰等

【摘要】 目的 探讨3D腹腔镜手术在妇科疑难手术中的应用效果。

方法 将2014年5月1日至2014年10月1日妇产科收治的125例妇科疑难手术患者随机分为两组。观察组63例，运用新型的3D腹腔镜手术进行治疗，对照组62例，运用普通腹腔镜手术进行治疗。发放自行定制的治疗效果评价调查表，患者满意度调查表，对患者进行问卷调查，对比观察两组患者的治疗效果评分、患者满意度评分、术中出血量、手术后下床活动时间等情况。

结果 125例手术均顺利完成，无中转开腹。观察组的治疗效果评分、患者满意度评分显著高于对照组（P<0.01），术中出血量显著少于对照组（P<0.01），术后下床活动时间显著短于对照组（P<0.01）。两组患者均无严重并发症发生，无副损伤发生。

结论 3D腹腔镜手术能够显著提高治疗效果评价，保证患者满意度，减少腹腔镜手术过程中的出血量，尽快帮助患者提前下床活动，值得推广应用。

【关键词】 3D腹腔镜手术；妇科疑难手术；患者满意度

中图分类号：R699 文献标识码：A

【Abstract】 Objective To explore application effect of 3D laparoscopic surgery in gynecological surgery for difficult miscellaneous diseases.

Methods 125 cases admitted to obstetrics and gynecology department and underwent gynecological surgery for difficult miscellaneous diseases from May 1 to October 1，2014，were randomly divided into observation group（63 cases） and control group（62 cases）.The observation group were given 3D laparoscopic surgery，while the control group were given ordinary laparoscopic surgery.All patients were investigated by self-designed treatment effectiveness evaluation questionnaire and patient satisfaction questionnaire.Then，therapeutic effect score，patient satisfaction score，intraoperatve blood loss and postoperative ambulation time，etc.were observed and compared between groups.

Results Laparoscopic surgery were carried out successfully in 125 cases，without conversion to laparotomy.Therapeutic effect score and patient satisfaction score of the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.01），intraoperatve blood loss was significantly less and postoperative ambulation time was shorter than those of the control group（P<0.01）.No serious complications and subsidiary-injury were found in both groups.

Conclusion 3D laparoscopic surgery can significantly improve therapeutic effect evaluation，ensure patient satisfaction，reduce bleeding during the laparoscopic surgery，and help patients leave bed to take activities as soon as possible.Thus，it is worthy of promotion and application in clinic.

【Key words】 3D laparoscopic surgery；gynecological surgery for difficult miscellaneous diseases；patient satisfaction

隨着科技的不断发展，在妇科疑难手术过程中，腹腔镜的应用越来越多[1]。传统应用的腹腔镜属于2D腹腔镜，只能显示二维图像信息，术者无法感知深度信息。近年来3D技术已应用到腹腔镜手术中。该技术采用两个摄像头分别获取图像信号，传输到三维数字处理单元处理，再传输到高分辨率3D显示器上，术者通过佩戴3D眼镜就可获得3D立体影像，从而使手术的精确度提高，减少出血和手术并发症。为了探讨3D腹腔镜手术在妇科疑难手术中的应用效果，笔者对比新型的3D腹腔镜手术与普通腹腔镜手术治疗的效果，现将临床经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院妇科收治的125例妇科疑难手术患者，随机分为两组。观察组63例，年龄25～59岁，平均年龄为（35.9±9.6）岁，其中子宫巨大肌瘤10例，后壁肌瘤4例，阔韧带肌瘤8例，肿瘤大小为10.2～15.6 cm，子宫内膜异位症15例，合并广泛粘连的盆腔炎性疾病后遗症11例，盆腔恶性肿瘤10例，有多次手术史5例。行子宫全切 16 例，子宫及双侧附件切除术9例，子宫肌瘤或子宫腺肌瘤剥除术 17 例，盆腔粘连分离和输卵管造口术11例，子宫内膜癌分期术8例，卵巢癌分期术2例。对照组63例，年龄25～59岁，平均年龄为（33.9±9.6）岁，其中子宫巨大肌瘤9例，后壁肌瘤5例，阔韧带肌瘤6例，肿瘤大小为10.6～15.2 cm，子宫内膜异位症17例，合并广泛粘连的盆腔炎性疾病后遗症12例，盆腔恶性肿瘤8例，有多次手术史5例。行子宫全切 18 例，子宫及双侧附件切除术7例，子宫肌瘤或子宫腺肌瘤剥除术17例，盆腔粘连分离和输卵管造口术12例，子宫内膜癌分期术6例，卵巢癌分期术2例。两组患者的病种、肿瘤大小、手术方式、年龄等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例入选标准

疑难手术纳入标准：子宫巨大肌瘤（直径大于10 cm）或后壁下段肌瘤、阔韧带肌瘤；子宫腺肌症或腺肌瘤等子宫内膜异位症；合并广泛粘连的盆腔炎性疾病后遗症；子宫内膜癌、卵巢癌等盆腔恶性肿瘤；多次手术史。

1.3 手术方法

观察组采用德国STORZ 3D高清腹腔镜成像系统。患者全身麻醉，摆放手术体位，碘附消毒、铺巾，插导尿管。取脐部或脐上5 cm为第一穿刺孔，手术根据情况作3～4个操作孔。手术医师和器械护士佩戴轻重量的偏振 3D 眼镜（近视者可将3D镜片直接套在近视眼镜外面），初戴眼镜者一般需要几分钟的适应，选取3D模式，置镜，进入腹腔探查。探查明确诊断后根据病情行子宫全切、子宫及双侧附件切除术、子宫肌瘤或子宫腺肌瘤剥除术、盆腔粘连分离和输卵管造口术、子宫内膜癌分期术或卵巢癌分期术。手术步骤按腹式手术常规步骤进行，过程顺利，将标本粉碎后取出或放入标本袋取出，也可从阴道取出，冲洗腹腔，缝合切口，手术结束。对照组采用德国STORZ 普通高清腹腔镜成像系统。患者麻醉、手术方法与观察组相同，手术操作由同一组医生实施。

1.4 观察项目

记录汇总两组患者手术期间的情况，包括术中出血量和手术后下床活动时间；发放我科自行定制的治疗效果评价调查表，满分为100分，分数越高提示患者对治疗效果评价越高。出院后1周电话回访或病人回院复查伤口情况时发放我科自行定制的满意度调查表，满分为100分，分数越高提示患者满意度越好。

1.5 统计学方法

采用 SPSS 16.0统计软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术相关指标的比较

125例手术均顺利完成，无中转开腹。观察组的治疗效果评分、患者满意度评分显著高于对照组（P<0.01），术中出血量显著少于对照组（P<0.01），术后下床活动时间显著短于对照组（P<0.01）。见表1。

2.2 两组并发症发生情况

两组患者均无严重并发症及副损伤发生。观察组有1例渗血明显，术毕放置腹腔引流管，观察3天无血液引流出后拔管；对照组有4例渗血明显需放置腹腔引流管，观察3天无血液引流出后拔管。

3 讨 论

腹腔镜技术利用电子和光学设备，往病人腹腔内充入气体，为手术操作创建宽敞空间，在病人腰腹部打小洞，以便插入手术机械臂，完成复杂的手术[2]。普通腹腔镜的缺点是：只能展示平面图像。因此，医师在操作常规腹腔镜的过程中，需要不断修正平面与现实之间的差异。21世纪以来3D技术发展迅速，包括3D打印在内的3D产品越来越多。随着Karlsruhe Nudear Research Center设计了第一台3D腹腔镜系统后，先后有至少6个厂家为医疗行业提供3D腹腔镜系统，1993年由德国的Wenzl等进行了第一台3D腹腔镜下妇科手术，限于当时的3D技术采用快门式3D眼镜以获得3D图像以及低分辨率显示器，易致术者眼睛疲劳，导致3D腹腔镜技术在当时并未得到推广[3]。目前3D腹腔镜已发展到了第二代，双摄像头摄取图像如同人的一双眼睛，从不同的角度去看一个物体，高性能的摄像主机处理后形成的图像可显示颜色、形状和大小，还能判断物体的远近和前后关系，偏光式3D显示技术和高清3D显示屏使手术图像变得非常清晰，并减少操作者的视觉疲劳。3D高清腹腔镜为手术医师提供高清的手术视野和深度的感知，为微创手术提供了立体视觉效果，帮助医师解剖、缝合以及识别关键部位，尤其改善了腹腔镜医师对深度的感知，这是二维视觉无法实现的效果[4，5]。所以2D手术就像看着电视做手术，依靠的是手术者的经验。3D腹腔镜手术技术作為一种身临其境的手术，其高清效果让手术医师更好地观察到精细的血管结构，以及这些结构里的血管搏动，让医师的外科操作变得更加精准，从而更大限度地减少意外损伤血管的风险[6]。本研究中，两组手术均顺利完成，无中转开腹。观察组的治疗效果评分、患者满意度评分均显著高于对照组（P<001），术中出血量显著少于对照组（P<0.01），术后下床活动时间显著短于对照组（P<0.01）。在使用3D腹腔镜手术系统时，笔者真切地体会到其高清的效果和深度的显示使得盆腔深处的解剖变得更清晰，特别是对于后壁低位子宫肌瘤、阔韧带肌瘤，可以清楚看到深处血管和输尿管的走向，能准确缝合从而避免了损伤；对于子宫腺肌瘤的挖除，因其基底常常到达宫腔，清晰的图像使缝合变得精确，避免将内膜缝至肌层导致复发；对于盆腔淋巴结的清扫，优势更为明显，清楚显示微小的血管和闭孔神经下方的组织，使手术操作变得容易，提高淋巴清扫的彻底性，从而减少了复发，提高了疗效，与罗丹等人[7]报道结果符合。充分说明3D腹腔镜手术系统具有很大的优越性。

Michele等[8]报道16名无腹腔镜手术经验的医师进行3D立体视觉下和2D传统视觉下的腹腔镜操作对比，以5个任务模块的完成时间、精确度以及主观感受进行评价，结果显示3D立体视野给予受试者更逼真的视觉感受，3D视觉下完成任务更快速（比2D视野快22%），但是在舒适性/友好性上，受试者更倾向于选择传统2D视野。本研究中，两组患者的手术医师均为同一手术小组，主刀医师具有腹腔镜手术经验，第一助手和扶镜医师均是低年资的手术医师，他们对腹腔镜手术不够熟悉，但是在3D腹腔镜手术中，他们能够很快适应和很好地配合，使手术过程顺畅。所以使用3D腹腔镜摄像系统还可以大大缩短初学者的学习曲线，因为3D监视器上的立体图像，完全再现了病人体内的真实情况，所以无须改变初学者的手术习惯，适应起来更加迅速。

随着科学技术的发展，解决手术中三维视觉的方案主要有两类：机器人手术系统和新一代3D腹腔镜技术[9]。目前国际上常用的机器人手术系统是达芬奇手术机器人系统，适用于很多的外科和妇科手术中。但其价格昂贵，每台约花费人民币2000万元，每台手术还需花费3万～5万元的一次性材料，使其在我国的应用受到限制[10]。与之相比，3D高清腹腔镜手术系统的设备价格只有机器人手术系统的1/6左右，使用时并不增加手术耗材，手术费用与普通腹腔镜相同，还可缩短手术时间，减少出血，及副损伤，并发症减少，提高患者对治疗的满意度，避免了术后纠纷，并对远程会诊带来了便利，是临床手术的又一次腾飞，值得进一步推广应用。

参 考 文 献

[1] 罗迎春，于 江.疑难妇科腹腔镜手术技巧临床探讨[J].中国妇幼保健，2011，26（20）：3168-3170.

[2] 于丽君，张震宇. 妇科腹腔镜手术3993例并发症分析[J].中国实用妇科与产科杂志， 2012， 28（4）： 290-293.

[3] 赵大川，黄宗海，邹兆伟，等.3D腹腔镜系统的临床应用进展[J].南方医科大学学报，2014，34（4）：594-597.

[4] 姚 健，桑晓梅，罗 黔，等.3D高清腹腔镜手术的临床应用探讨[J].西部医学，2013，25（4）：513-514.

[5] 胡伟来，何海荣，胡趣儿，等.腹腔镜完全腹膜外置入3D补片与平片补片在治疗腹股沟疝的前瞻性随机对照研究（附60例报告）[J].中国现代药物应用，2013，7（14）：21-22.

[6] 王 超，黄 兴.3D腹腔镜手术在系统泌尿外科中的应用与护理[J].齐鲁护理杂志，2013，19（14）：94-95.

[7] 罗 丹，桑晓梅，姚 健，等.3D 高清腹腔镜在妇科的应用[J].检验医学与临床，2013，10（21）：2919-2920.

[8] Michele S，Massimiliano S，Carmela C，et al.Autostereoscopic Three-Dimensional viewer Evaluation Through Comparison With Conventional Interfaces in Laparo-scopic Surgery[J].Surgical Innovation，2011， 26（6）：223-230

[9] 張 保，司马晋.3D腹腔镜的运用现状[J].临床外科杂志，2014，22（2）：83-86.

[10] 陈广飞，周 丹，张 茜.达芬奇手术机器人系统在医疗中的应用[J]. 机器人技术与应用，2011，23（4）：11-13.

（收稿日期：2014-10-19 修回日期：2015-04-26）

（编辑：梁明佩）