后付制下医院医保垫付资金管理存在的问题和对策

吕国强 董庆敏 武霖

摘 要：随着我国全民医保体系的逐渐完善，医院收入来源由原来的个体付费向参保患者付费进行转变，而且参保患者在医院病源的占比将会越来越重，医院垫付的医保垫付资金越来越大。因此，如何有效地管理医保垫付资金成为了医院财务管理的重要内容。

关键词：后付制 医保垫付资金 财务管理

中图分类号：F234 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2015）04-123-01

现阶段，我国的医保体系不断改革，日臻完善，医保的支付方式由单一方式向多元化发展，从后付制逐步向预付制转变。但笔者所处地区仍然是以后付制为主的支付方式，这种制度给医院的生存和发展产生了深远的影响，主要表现为：一是要求医院在预算线下，提高项目的含金量，增加收入内涵，增强医疗成本控制意识；二是收付实现制给医院收入的确认和账务处理增加了难度；三是建立健全有效的医保垫付资金（含新农合资金，下同）监管机制，才能保证资金的安全、有效和流通性。

一、医院医保垫付资金的管理现状

医院医保垫付资金指医院按照医保新农合政策与就诊参保患者通过实时结算，医院先行垫付由医保经办机构、新农合管理中心等部门报销的金额，而后医院再与相关部门进行结算的货币资金，其管理过程就是以提高资金回款速度，降低医保垫付资金风险，确保资金安全的一系列管理活动。全民医保的今天，医保垫付资金比重逐渐加大，其回款速度的快慢给医院的建设和日常运转造成很大的成本和不便，因此提高医院医保垫付资金的管理水平对医院发展至关重要。

二、医院医保垫付资金管理存在的问题

1.医院出院病历质量不高。医保经办机构拨付医院医保垫付资金是以审核完定点医疗机构的出院报销病历为前提，因此医院出院病历质量的高低直接影响医保垫付资金的回款速度。

2.医保办与财务部门对账机制不健全。在医保患者实时结算的过程中，涉及医技、临床、财务等多个部门，但是以医保办（全称为医保新农合办公室，下同）与财务部门的协作最为重要，财务部门负责对医保垫付资金账目进行记录和核销，医保办负责向医保经办机构报送材料，申请垫付资金的拨付。由于双方缺乏完善有效的对账机制，随着时间的推移和人员的更迭，这可能会导致财务信息的失真，不能准确及时地反映医院医保垫付资金的综合信息。

3.医保办人员财务方面综合素质不高。医保办财务人员主要是学会计出身，缺乏对医保政策和理论知识的掌握；人员配备上没有中高级职称的财会人员，忽略了对整个医保垫付资金的分析、管理、预算和控制，还有对时间价值上的考虑。

4.财务部门资金往来账目不清晰。收付实现制给医院收入的确认和账务处理增加了难度，表现在：一方面是时间上的差异，医院医保的资金垫付和医保经办机构资金的返还时间上不一致，返还时间更是存在不确定性；另一方面是金额上的差异，医院医保垫付资金和返还资金不一致，医保经办机构是在扣除不合理费用和预留10%的保证金等金额后，将剩余部分拨付给定点医疗机构；还有医保经办机构拨付资金的项目分类较细，其又将各拨款项目归口于不同的管理科室，然而各归口管理科室管理水平不尽相同，这也给医院的回款速度增加了难度。

5.医院信息化建设落后。随着医保改革的逐步推进，统筹区域的不断扩大，異地就医实时结算的人群越来越多，这对医院信息化建设的要求越来越高，但是大部分医院对信息化建设方面的人、财、力投入重视程度不够，软硬件配套设备跟不上医保经办机构信息系统升级的步伐，有时会造成医院HIS系统和医保经办机构信息系统结算金额的不一致，而系统误差一般都由医院来承担，给医院带来了无形的损失。

三、医院医保垫付资金管理对策

1.加强专业培训。一是通过培训提高医院出科病历的质量，确保医疗收费公平、合理、准确和有效；二是通过培训提高财会人员的分析、管理、预算和控制等能力，提高资金周转速度；三是通过培训增加医保办人员对医学知识和物价收费的理解，减少医保经办机构的不合理扣款。

2.建立健全医保办与财务部门的长效对账机制。建立医保办与财务部门的月、季度和年度财务对账制度。医保办积极将当月（季度或年度）发生额、医保经办机构拨付金额和预留保证金、不合理扣款金额等与财务部门主动沟通，建立详细的资金明细账目，找出结算差额的原因，并就其产生原因进行剖析和制度完善，及时彻底解决其存在的问题，确保财务数据和医保提供的数据完全一致；同时两个部门相互学习，工作目标统一，避免账目差错发生，通力合作，共同提高医院医保垫付资金的管理水平。

3.大力推进医院信息化建设。医院信息化建设不是一蹴而就的，它是一个长期复杂而系统的工程。医院在编制年度预算时，需要充分考虑到医院医保信息化建设资金的安排，确保HIS与医保各系统的安全对接，准确对接，避免系统系风险，并培养专门的医保信息系统管理人员，既要落实好各项医保政策，又要优化医院的各项流程。

四、结论

目前，医保在医院的份额一般在60%以上，有的甚至高达90%，这一比例还在不断攀升。因此提高医保垫付资金的综合管理水平对医院发展非常重要，其管理的缺失不仅会给医院造成巨大的经济损失，也会给医院的经营带来很大的风险。

参考文献：

[1] 阳作松.新医改背景下医院医保资金管理存在的问题及对策.管理视野，2014，（3）：189-190

[2] 韩春燕.加强医院医保资金财务管理浅析[J].财经界，2012，（7）：169

（作者单位：河北省沧州中西医结合医院 河北沧州 061001）

（责编：若佳）