麻醉在小儿急腹症手术中的应用

孙海清等

摘要：目的：探讨小儿急腹症手术的麻醉措施。方法：通过对多位患者病历资料的分析和病征检测，结合多年临床麻醉实践，总结出全面系统的具有针对性的麻醉方案。结论 小儿急腹症手术麻醉要根据疾病的轻重缓急程度，麻醉准备和麻醉方法的选择采取相应的具有针对性的麻醉措施。

关键词：小儿急腹症；麻醉；手术

【中图分类号】R656.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0229-02

小儿急腹症多为肠套叠、阑尾炎、肠梗阻、嵌顿疝及坏死性肠炎等。小儿可因病情轻重和发病时间长短而出现不同程度的水电解质紊乱及酸碱失衡，严重时可发生休克。小儿机体对疾病和手术的应激反应和成人有相当大的差异，必须根据小儿的特点对输液、用药、手术前后处理及麻醉等做特殊的考虑。

1小儿急腹症手术麻醉前准备

1.1动态观察患儿全身情况.特别是水电解质和酸碱失衡

此类患儿都有不同程度的水、电解质和酸碱平衡紊乱，病情严重者甚至有感染性休克。术前准备需重视水、电解质代谢的调整，使脱水、电解质失衡得以纠正。

1.2对满胃患儿麻醉前应行妥善处理

1.2.1减少胃内容量无论用催吐剂或用胃管排空胃，都不能保证胃空虚。甲氧氯普胺（胃复安）有助于胃排空，但其作用常被麻醉药消除。

1.2.2增加胃液pH值选择H2受体拮抗剂如西咪替丁或雷尼替丁，优点是作用时间长，可防止手术结束时或手术后的返流。

1.2.3改变体位为了防止诱导时误吸，有人建议采取不同的体位：①头低位诱导：在返流的情况下很易做口腔吸引，但头低位使胃内压增高。可头低位与侧卧位相结合，但气管插管困难；②水平位：出现返流时再随时调整手术台的倾斜度。

1.2.4阿托品的应用静脉注射阿托品，可使食管下段括约肌紧张度下降，反而促进返流。肌注给药，不增加返流的危险。对发热患儿，应减少剂量，甚至不用阿托品。

2麻醉管理

2.1麻醉诱导

患儿进入手术室后麻醉医师应再次检查评估、判断其一般情况。检查患儿静脉输液及监测仪器情况。面罩吸氧4min以上，情况差的患儿术前仅给予阿托品0.01～0.02mgkg，氯胺酮2mg/kg，即可行气管内插管；情况好的患儿可用小儿杜氟合剂、咪达唑仑配合肌松药快速诱导气管内插管，选择适当口径或带套囊的导管进行气管插管，并由助手压迫环状软骨以防胃内容物返流。

2.2麻醉维持

可选用Bain回路或改良式Ayres装置。氧流量在患儿自主呼吸恢复后应加大50%。可用安氟醚或异氟醚一N2O氧气吸入维持麻醉。如手术需要，可用肌松药，追加剂量为首量的1/3～1/2[1]。

2.3高热处理

患儿高热增加了麻醉及手术的危险性。除术前补液、应用抗生素外，可在麻醉后积极降温。如用冰水、酒精和冰袋进行物理降温。待体温降至38.5℃以下方可进行手术。手术期间需严密监测患儿体温，防止再发高烧。

2.4术中监测

应常规监测血压、心电图、体温、脉搏，血氧饱和度、尿量、皮肤色泽变化，必要时可用输液泵。

3小儿常见外科急腹症手术麻醉

3.1阑尾炎手术麻醉

儿童阑尾炎是急性疾病，以学龄儿童为多见，诊断明确后应立即手术。

3.1.1临床表现

①典型阑尾炎早中期，腹痛是最常见的症状，开始多位于上腹或脐周，数小时后转移并固定在右下腹，所以叫转移性腹痛，是急性阑尾炎的特点之一。但也有些小儿的腹痛始终在右下腹，而无上述转移性腹痛的特点。

②晚期表现病后12～24h，约有20%患儿因阑尾脓液外渗或阑尾穿孔而并发腹膜炎。后者除上述变化外，其突出表现是全身症状较明显。患儿可有烦躁、嗜睡、脉快、高热不退、乏力，有些患儿还会发生脱水和酸中毒。腹部压痛范围扩大，通常呈双下腹压痛，但压痛最明显的地方还是右下腹。

3.1.2.诊断小儿急性阑尾炎另一特点是临床表现差异很大。例如，有些患儿发热，呕吐，很像感冒；有的一开始为腹泻，大便带脓，很像肠炎和痢疾。加上小儿表达能力不强，遇到这种不典型的病历，尤其是3～5岁小儿，很容易误诊。

3.1.3麻醉处理对患儿常规使用气管插管。静脉诱导后，应用静吸复合全身麻醉维持麻醉。如患儿有腹膜炎临床表現，麻醉医师面临的是化验指标与血容量失常的发热患儿。脐下正中切口进腹，这类手术时间长，所以需肌松良好。

3.2肠套叠手术麻醉

3.2.1临床表现婴儿肠套叠发病时，绝大多数患儿突然出现大声哭闹、四肢乱挣动，有时伴有面色苍白、出冷汗，过10～20min后患儿恢复安静，有些患儿甚至可以安静入睡，但隔不久（约30～60min）又哭闹不安，有的患儿在1h内哭闹数次，形成阵发性哭闹，表示患儿有阵发性剧烈腹痛。同时，患儿常出现呕吐、拒绝吃奶等现象[2]。

3.2.2麻醉管理早期肠套叠一般采用灌肠治疗约90%成功。晚期肠套叠因肠管已有严重充血肿胀坏死，很难复位，此种患儿必须立即手术治疗。麻醉医师应根据患儿的具体情况决定麻醉方法。对病情较轻、5岁以上的患儿，在充分补充血容量基础上，可采用小剂量连续硬膜外阻滞，既能保持腹肌松弛，对循环系统影响也较小，但需在基础麻醉下实行；对于术前病情危重、肠管肿胀明显、呼吸功能差、可疑有肠坏死的患儿，应采用气管内全麻。肠套叠患儿如伴有不同程度的感染性休克，术前须首先建立通畅的液路，治疗脱水，纠正休克。术前可以5%葡萄糖溶液：生理盐水：血浆=1：1：2的比例输液，20～30mL/（kg·h），最大量为60mL/（kg·h），待全身隋况改善后再行手术。

参考文献

[1] 金玲.小儿急腹症手术的麻醉.中外健康文摘，2011，08（06）：150-151.

[2] 霍云.小儿急腹症手术麻醉.外健康文摘，2011，08（04）：116-117.