叶天士论治泄泻经验浅探

黄强

【摘 要】 《临证指南医案》是记载叶天士临床经验的一本重要著作，其中《泄泻》篇对泄泻有较为详细的论述。从叶氏经验看，泄泻四季皆可发病，湿邪是主要致病因素，病位主要在脾胃，与其他脏腑密切相关。其论治宗仲景东垣经验，注意四时、体质因素，重视预防调护，治法方药记载颇有特色。

【关键词】 泄泻；叶天士《临证指南医案泄泻》；学术经验

【中图分类号】R249.2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）11-0025-02

泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主要症状的病证[1]。首见于《内经》，有鹜溏、飧泄、濡泄、洞泄、注下、后泄等病名。清代医家叶天士《临证指南医案泄泻》（以下简称《泄泻》）中载有75则医案，94首方剂，有着较为系统的论治方法，现将叶氏论治泄泻经验介绍如下。

1 四时皆可发病，夏多见

《泄泻》中每个季节皆有发病，如王案“自春徂冬泻白积，至今腹痛，小水不利”；温案“长夏湿胜为泻，腹鸣溺少”；高案“经来腹膨，脐脊酸垂，自秋季泄泻不已，脘痞妨食”；陶案“病由春木正旺，中焦受克，先泄泻，继以腹痛，小便不利，食不思纳”等论述了一年四季的发病情况。然纵观医案，长夏最为多见，皆因长夏为脾主湿，《内经》云：“湿多成五泄也”。

2 湿邪是主因

在《泄泻》中有超过一半的病案都是湿邪（或兼湿邪）引起的。风雨雾露、瓜果水寒之湿，易伤脾胃，脾胃运化失职，饮食留滞生湿，所成之湿又易反伤脾胃，使清阳不升，而致泄泻，《内经》云：“清气在下，则生飧泄”是也。如某案“雨湿凉气，乘于脾胃，泄泻之后，腹膨减食”；薛案“水谷湿邪内着，脾气不和，腹膨不饥，便溏，四肢酸痹”。又湿邪每易与其他病邪相兼为病，叶氏认为有寒湿，湿热，暑湿之分，具体表现如下：寒湿型：王案“自春徂冬，泻白积，至今腹痛，小水不利，想食物非宜，脾胃水寒偏注大肠”。湿热型：可见腹痛泄泻，泻下不爽，黏腻滞下，小便不利，脉缓大。暑湿型：某案“秋暑秽浊，气从吸入，寒热如疟，上咳痰，下洞泄，三焦蔓延，小水短赤”。

3 病位首失在脾胃，与其他脏腑密切相关

脾者，后天之本，运化水谷津液；胃者，水谷之海，腐熟受盛化物。脾胃和则大便正常，脾胃失职泄泻由生。《泄泻》中绝大多数泄泻与脾胃有关，脾胃失其所司，虽原因不同，表现各异，然结果皆可致泄泻。叶氏论述到的与脾胃相关的泄泻，有10种证型。即脾胃虚弱型：郁案“经营劳心，纳食违时，饥饱劳伤，脾胃受病，脾失运化，夜属阴晦，至天明洞泻粘腻，食物不喜，脾弱，恶食柔浊之味”谈到饮食不调、劳倦过度导致脾胃虚弱引发的泄泻；脾胃阳虚型：吴案“阳虚恶寒，恶心吞酸，泄泻，乃年力已衰，更饮酒中虚，治法必以脾胃扶阳”说到了脾胃阳虚导致的泄泻；脾胃不和型：赵案“晨泄难忍，临晚稍可宁耐，易饥善食，仍不易消磨，其故在乎脾胃阴阳不和也”是脾胃不和之泄泻；湿郁脾阳型：程案“湿郁脾阳，腹满，肢冷泄泻”述及湿邪郁遏脾阳造成的泄泻；肝犯脾胃型：徐案“自春季胸胁肌腠，以及腹中疼痛，从治肝小愈，腹鸣泄泻不止，久风飧泄”介绍了肝犯脾胃之泄泻；脾气不和型：薛案“水谷湿邪内着，脾气不和，腹膨不饥，便溏，四肢酸痹”讨论了水谷湿邪内着导致脾气不和所引发的泄泻；胆郁伤脾型：某案“脉右弦，腹膨鸣响痛泻，半年不痊，此少阳木火郁伤脾土，久则浮肿胀满”记录了胆郁伤脾之泄泻；脾肾阳虚型：僧案“瘕泄一年，食减腹鸣属脾肾阳衰，近腹中微痛”论述了脾肾阳衰型泄泻；湿郁胃肠型：陈案“脉缓大，腹痛泄泻，小溲不利，此水谷内因之湿，郁蒸肠胃，致清浊不分”谈到了水谷之湿郁蒸肠胃导致的泄泻；寒凝胃阳型：吴案“寒凝胃阳。腹痛泄泻”记述了寒凝胃阳所致泄泻。

从上述证型不难看出，无论哪种证型都直接或间接地影响到脾胃的功能病机，从而出现泄泻的表现，因此脾失健胃失和是非常重要的病机。

4 论治显功力

4.1 承仲景东垣经验 《泄泻》中2次明确提到运用仲景经验，如李案“脉沉，形寒，腰髀牵强，腹鸣，有形上下攻触，每晨必泻，经水百日一至，仿仲景意，茯苓、炮淡干姜、生于术、肉桂 ”。本案中脾阳不足，健运失职，则湿滞而为痰为饮，痰饮随气升降，无处不到，停于腹部，则见腹鸣，有形之邪上下攻触。形寒，腰髀牵强，泄泻脉沉皆为中阳不足痰饮内停之征。 叶氏使用张仲景苓桂术甘汤治疗本案诸证，辨证准确。

《泄泻》中5处提到运用东垣经验，如黄案“久泻兼发疮痍，是湿胜热郁，苦寒必佐风药，合乎东垣脾宜升，胃宜降之旨”。叶氏本案遵照东垣脾宜升，胃宜降经验处方，药用人参、川连、黄柏、广皮、炙草、生于术、羌活、防风、升麻、柴胡、神曲、麦芽，其中川连、黄柏、广皮主降，升麻、柴胡主升，升降并用，相得益彰。

4.2 顺四时施治 《泄泻》用药注意四时气候的不同，如温案“是夏秋调摄最宜加意，拟夏秋应用方备采”。叶案“正当土旺入夏，脾胃主气，此湿热内淫，由乎脾肾日伤……若再延绵月余，夏至阴生，便难力挽矣”。叶案“久病入夏，正脾胃司令时候，脾脏宜补则健，胃腑宜疏自清，扶正气，驱湿热，乃消补兼施治去”。王案“夏三月脾胃主候，宜从中治”。席案“夏季脾胃主令，尤宜淡薄，药以通阳为先，平时脾肾两治”。

4.3 重体质因素 《泄泻》多案中强调体质情况，根据体质施以适当的治法，如金案“冲年遗恙，先天最薄，夏秋疟伤，食少不运，痞胀溏泻，都是脾胃因病致虚，当薄味调和，进治中法”。对于先天禀赋不足的患者，予以治中法补后天之本。某案“脉沉缓，肌肉丰盛，是水土禀质，阳气少于营运，水谷聚湿，布及经络，下焦每有重着筋痛，食稍不运，便易泄泻，经水色淡，水湿交混，总以太阴脾脏调理”对于水土体质的患者，以调理脾脏为主。

4.4 注意预防调护 《泄泻》温案“是夏秋调摄最宜加意，拟夏秋应用方备采。天暖气蒸，南方最有中痧痞胀诸恙，未受病前，心怀疑虑，即饮芳香正气之属。毋令邪入为第一义”。在未受病前，服用芳香正气之药，体现了预防调护的思想。蔡案“气短少续为虚，近日腹中不和，泄泻暑伤，先以清暑和脾，预防滞下”。暑伤泄泻之后，清暑和脾，预防滞下，内含已病防变之意。

4.5 治法新颖独到 《泄泻》中湿邪为泄泻主要致病因素，脾胃既可生湿，亦可化湿，故叶氏重视脾胃功能，提出“脾脏宜补则健，胃腑宜疏自清”的观点；肝、肾对泄泻的影响亦不可忽视，叶氏提出“甘以理脾，酸以制肝”，“久泻无不伤肾，久泻必从脾肾”的治法原则，对指导临床诊疗很有启迪。

4.6 用药灵活多变 《泄泻》案中，叶氏用药匠心独运，具体体现在剂型的运用与药物的选用和炮制上。剂型选择上，有丸剂、散剂，有丸散合用；药物选择上，同一味药物不同情况下选用不同部位，如茯苓、茯苓皮、藿香、藿香梗；炮制选择上，同一味药不同情形下使用不同的炮制方法，仅姜就有炮姜、生姜、干姜、淡干姜、炮姜灰、煨姜、姜灰、炮淡干姜、姜汁、炒黄干姜等十余种，心思之精细，辨证之准确，境界之高深，可见一斑。

叶天士对于泄泻的临床诊治经验丰富，涉及面广，代表性强，基本涵盖了临床常见泄泻类型。艺治法、方药完备，见解独到，对其认真研究，仔细推敲，对指导临床实践意义颇大。

参考文献

[1]张伯礼，薛博瑜.中医内科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2013：179.

[2]叶天士.中医临床必读丛书 临证指南医案[M].1版.北京：人民卫生出版社，2006：298-309.