李满意，娄玉钤

史鹏博 李沛

【摘 要】 通过查阅检索相关文献，结合络病理论及痛风性关节炎的病变特点，探讨痛风性关节炎与络病的相关性，根据络以通为用的治疗原则探析痛风性关节炎从络病辨治的治则、治法。

【关键词】 关节炎，痛风性；络病理论；中医基础理论；辨证论治

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.06.013

痛风性关节炎（gout）是由于长期嘌呤代谢紊乱，体内尿酸产生过多或排泄减少，导致尿酸盐在关节及其周围组织沉积引起的炎症性疾病。本病属中医学“痛风”“痹证”“历节病”等范畴，主要原因是饮食失调、外邪闭阻、脾胃失健、痰瘀沉积引起的肢体经络痹阻不通。本文通过查阅检索相关文献，探析痛风性关节炎从络辨治的治则、治法。

1 络病理论的概况

1.1 络病基本内容 络病是指各种因素导致络脉中营卫气血津液运行、输布及渗化异常，出现络脉痹阻、瘀滞不通的一类病证。络脉作为人体气血运行最广泛的通路，任何疾病发生或发展到一定程度，势必会影响络脉中气血的运行及津液的输布，导致络脉不通而成络病。

1.1.1 络脉的生理特点 络脉虽为经脉的分支，但在生理上具有明显的自身特点，主要表现为3个方面：①生理分布的多层次性、广泛性、网络性；②络脉具有双向流动和满溢灌注的特点；③络有气血阴阳之分[1]。

1.1.2 络病的病理特点 络脉生理特性决定了其病位的多层性、病因的复杂性及病理上易于瘀滞，痹阻不通。络脉瘀滞是络病共同的病理基础，而邪客络脉，营卫功能失常是其基本的病理环节；络脉失养，血行不畅，气滞血瘀，痰瘀凝结是络病的基本演变过程[1]。

1.2 络病的病因病机 由于络脉分布的广泛性，其致病原因呈多样性、复杂性，清·叶天士在《临证指南医案》中阐明：“初病在经，久病入络”“在经多气病，在络多血病。”[2]初病在经，经脉本无病而外感六淫、疫疠，外伤之邪，从皮肤肌腠病传至经脉；久病入络，多因他处患病而波及络脉，多为情志、饮食之内伤杂病或初病不愈，病情迁移或反复发作，虚、痰、瘀互结，阻滞络脉，经久不愈，渐成痼结。根据络病的生理及病理特点，病机可大致归为络脉亏虚、营卫不和、络脉失养、血行不畅、气滞血瘀、痰瘀凝结6个方面。临床表现可概括为：络病多瘀，病程长、迁延不治，病程缠绵、难以速去，临床表现多样，多伴有疼痛，病位固定不移。其在证候学上具有“久、瘀、顽、杂”的特点[3-4]。

1.3 治则与治法 络脉是机体气血运行的通路。治疗络病的根本目的在于保持络脉通畅以恢复其正常的功能，故“络以通为用”的治疗原则是针对其自身生理特点及络病病理实质而提出的。然通络之法各有不同，正如高士宗《医学真经》所云：“通络之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，无非通之之法也。”根据络病的病因病机不同，故有理气、益气、祛风、散寒、化痰、利湿、解毒通络等审因论治的方法，及时祛除病因即可达到通畅络脉的目的[5]。

2 痛风性关节炎与络病理论

痛风性关节炎早期以跖趾关节、踝关节等红肿热痛反复发作为表现；后期甚至造成关节活动障

碍、畸形，迁延难愈。其病因病机与临床表现方面均有络病的特点。

2.1 病因病机 情志所伤、外感淫邪、劳倦内伤、饮食不节等均可发为本病，其病因具有复杂性与多样性。《丹溪治法心要·痛风》曰：“张子原气血两虚，有痰便浊，阴火痛风。”《医学准绳》宗丹溪说认为：“痛风，今人多内伤，气血亏损，湿痰阴火流滞经络。”《丹溪心法》指出：“肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络……瘦人肢节痛是血虚。”可见丹溪学说对于痛风病因可概括为气血亏虚，经络失养，阴火冲上，风湿痰浊瘀阻经络，属本虚标实之证[6]。

邓运明[7]认为，脾为后天之本，脾土健运则水谷精微化生为气血，输布濡养脏腑器官。若患者素体脾虚，或过食膏粱厚味，导致脾失健运，升清降浊失司，水湿运化受阻，湿邪停滞体内，流注四肢关节，郁而化热，湿热痹阻经脉，则可见关节红肿热痛，功能障碍。痛风性关节炎的病因病机为脾失健运，湿热痹阻，经络瘀滞；并非完全由外因所致，主要责之于内因；本虚标实则是痛风性关节炎的病理基础。

朱良春[8]将痛风命名为“浊瘀痹”，指出痛风“症似风而本非风”，受寒湿虽是其诱因之一，然非主因，湿浊瘀滞内阻才是其主要病机，且湿浊之邪生于内，患者多为形体丰腴之痰湿之体，并嗜酒、喜食肉类，导致脏腑功能失调，升清降浊无权，痰湿滞阻于血脉之中，难以泄化，与血相结为浊瘀，滞留于经脉发为病。

综上所述，其病因应为贪食膏粱厚味，致脾胃失运，肾失分清泌浊之功，湿热浊瘀内生；或为先天禀赋不足，脾胃亏虚，气血生化无源，脉络失养，痰湿内生，阻滞络脉；亦或外感风寒湿邪，日久郁而化热，凝滞为痰，阻滞络脉[9-10]。其病机为脾肾等脏腑功能失调，气血亏虚或运行不畅，络脉失养，湿热、痰浊、瘀血阻滞络脉，不通则痛。

2.2 临床表现 痛风性关节炎急性期多起病急骤，常在夜间突发，可因疼痛而醒并且彻夜不能入睡。病情反复发作，可发展为多关节炎或游走性关节炎。受累关节红肿热痛，活动受限，大关节受累时常有渗液。慢性期尿酸盐在关节内沉着逐渐增多，发作逐渐频繁，间歇期缩短，受累关节增多，疼痛加剧，炎症不能完全消退，出现痛风石。痛风石以关节和肾脏较多见，外耳的耳轮、跖趾、指间和掌指关节等处也会出现痛风石，随着痛风石的不断沉积增多，导致关节肥大、畸形、僵硬、活动受限[11]。结合痛风性关节炎临床表现，其在证候学上也具有络病“久、瘀、顽、杂”的特点。久：急性期多以足第一跖趾关节及踝关节肿痛，慢性期无明显肿痛，多表现为高尿酸血症，从急性期到慢性期，病程日久，痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性期的标志，反复发作，迁延不愈。瘀：因第一跖趾关节为足太阴脾经循经部位，本病多为痰瘀互结，阻滞经络，累及关节，并伴有疼痛。顽：发作急骤，多夜间突然发作，疼痛加剧，治疗不当，反复发作，病势缠绵，难以速去。杂：多以形体丰腴、贪食膏粱酒食者为主要群体，发病不仅有足趾关节部位的病变，且常累及肝脾肾脏，证候为本虚标实，临床表现多样，病变复杂。

由于痛风性关节炎具有络病之特征，因此笔者认为，痛风性关节炎与络病具有相关性，络病理论对本病的临床辨治具有重要指导意义。在络病理论的指导下，可采用以通络为目的的方法进行治疗。

3 痛风性关节炎从络辨治的治则、治法

3.1 治 则 根据络病理论与痛风性关节炎自身发病及临床表现特点，可将本病大致分为血瘀型、湿热蕴结型、风寒湿痹型和气血亏虚型。络脉是机体气血运行的通路，络病治疗的根本目的在于保持脉络通畅以恢复其正常功能，痛风性关节炎在临床治疗过程中亦应遵循“络以通为用”的原则。

3.2 治 法 在临床治疗过程中，根据“络以通为用”的原则，结合痛风性关节炎的临床分型，从外治、内治概用活血化瘀、清热利湿、祛风散寒、益气和血之法，祛除病灶，通达络脉。

3.2.1 活血化瘀通络法 本法可从内、从外论治，主要治疗血瘀型痛风性关节炎。内服牛膝、当归尾、红花、赤芍等补血活血药，佐以泽泻、车前草等清热利湿药，或用白术、苍术补气健脾药。诸药合用，以达到活血化瘀通络的目的。可选用痛风方[12-13]为基础方随证加减，药物组成：牛膝、天花粉、赤芍、当归尾各12 g，穿山甲、红花、泽泻、车前草、麝香各9 g。外用点刺放血，使络脉瘀血外溢，新血得生，气血运行流畅，通则不痛。还可用中药熏洗以活血通络，化瘀止痛，解除病痛。卢泽强[14]取阿是穴点刺放血配合拔罐的方法治疗痛风性关节炎，正如《内经》“血实者决之”“宛陈则除之，去血脉也”所言，均有明显的清热解毒、除瘀通滞之效。灸法有温经通络、散寒化湿之效。路志正[15]自拟方药痛风冲剂三号（路志正经验方），用开水适量熏洗、浸泡患处，水冷后再加热熏洗，以活血通脉、软坚化瘀、消肿止痛。

3.2.2 清热利湿通络法 临床上对于湿热蕴结或脾虚兼夹湿热型痛风性关节炎，治以内服黄柏、薏苡仁、金钱草、牛膝等清热利湿泄浊药为主，佐以桑枝、独活、地龙、土茯苓等祛风除湿、舒筋活络药，辅以健脾利湿药，以奏清热利湿、祛风除痹、活血通络之效。中医理论认为，“湿为水之渐，水为湿之积，人身之中，主水在肾，制水在脾，脾虚则生湿，肾虚则水泛”。因而，可选用清热凉血、利湿通络的二妙散合宣痹汤加减[16]，药物组成：黄柏、防己、薏苡仁、金钱草各15 g，连翘、金银花、紫花地丁、白花蛇舌草、败酱草各20 g，防风、羌活、独活、牛膝、忍冬藤、桑枝各25 g，地龙10 g，延胡索30 g。或予清热利湿、健脾泄浊的加味四妙

散[17]，药物组成：苍术10 g、黄柏10 g、薏苡仁30 g、川牛膝10 g、茵陈15 g、土茯苓30 g、川萆薢15 g、野菊花10 g、威灵仙30 g、野木瓜15 g、茯苓15 g、独活15 g、甘草5 g。

3.2.3 祛风散寒通络法 本法常用于治疗风寒湿痹型痛风性关节炎，该类型疾病以外感风寒湿邪，素体阳气虚衰，日久郁而化热，凝滞为痰，阻滞络脉为病机。临床主要以内服防风、麻黄、川乌等祛风湿散寒药为主，再加以桂枝、附子等辛温通络药。代表方剂有祛风除湿、散寒通络之效的桂枝芍药知母汤加味[18]，药物组成：桂枝20 g、知母20 g、防风20 g、白芍15 g、麻黄10 g、炮附子20 g、白术25 g、生姜25 g、生甘草10 g、桑枝10 g、怀牛膝30 g、土茯苓30 g、川萆薢30 g。或选用祛风散寒、除湿通络的薏苡仁汤加减[19]，药物组成：薏苡仁20 g、制川乌6 g、羌活10 g、防风12 g、桂枝15 g、当归5 g、徐长卿15 g、生甘草9 g。

3.2.4 益气和血通络法 本法主要治疗气血亏虚、血滞络痹型痛风性关节炎，该类型疾病因气虚血弱，循行无力，筋骨失养，关节涩滞，络脉痹阻而发为痛风性关节炎。治疗以补益气血药为主，配合祛风除湿、活血通络药，以奏益气补血、活血通络之效。代表方[20]：党参20 g、黄芪20 g、白术15 g、茯苓30 g、当归20 g、赤芍15 g、川芎10 g、丹参15 g、没药10 g、羌活10 g、桑枝15 g、威灵仙10 g、滑石20 g。

上述对于痛风性关节炎的论治，皆根据络病学的治则与治法，再根据其自身发病特点，酌情选用适当治法、药物、组方，以除痹镇痛祛除病因，最终达到通畅络脉的目的。

4 总 结

综上所述，先天禀赋不足、气血亏虚、脏腑功能失调，使络脉失养、亏虚、运行不畅、阻滞；再加之后天饮食失调、外感淫邪、情志所伤，致使痰浊内生，凝结瘀阻络脉，最终导致痛风性关节炎的发生。络病理论不但在痛风性关节炎辨证过程中得以应用，并且可以在临床中指导本病的治疗与中药选择；因此，以络脉和络病理论来论治痛风性关节炎是切合实际的，突出体现了络以通为用的原则，符合络病学辨证论治的特点。由于痛风性关节炎临床辨证的不同，病变阶段各异，未来随着对络病临床与实验研究的不断深入，络病学说将会不断发展，希望能在痛风性关节炎的分型与分期论治上有进一步的突破，使络病理论在对痛风性关节炎的治疗与防护中起到更为重要的作用，以减轻患者痛苦，提高临床疗效，更好地服务于医疗卫生事业。

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收稿日期：2014-12-28；修回日期：2015-04-06