深圳市南山区流动人口肺结核患者跨区域管理六年结果分析

郭旭君 王健 朱闵敏



·论著·

深圳市南山区流动人口肺结核患者跨区域管理六年结果分析

郭旭君 王健 朱闵敏

结核, 肺/预防和控制； 疾病管理； 病人转诊； 居住流动性; 深圳市

随着中国经济的迅速发展和综合实力的不断提升，人口从农村向城市流动的趋势也日益明显。流动人口由于工作和居住环境不佳、经济状况较差、卫生意识欠缺等多方面原因，结核分枝杆菌感染率、结核病发病率均较高，易对城市造成输入性疫情[1-2]；而且流动人口肺结核患者在治疗过程中往往由于工作原因，从一个城市迁徙至另一个城市，容易中断治疗而导致治疗失败或耐药[3]，对治疗和管理带来极大挑战，成为中国结核病控制的难点和瓶颈[4]。2006年初，第五轮中国全球基金结核病项目流动人口子项目首次提出跨区域管理概念，通过不同地区之间的配合使疗程中变更治疗地的肺结核患者能够延续原方案完成治疗。深圳市南山区作为项目首批覆盖地区之一，从2007年10月开始实施流动人口肺结核患者跨区域管理工作，不断总结经验、完善流程，采用多种措施对这部分患者进行管理。本研究通过对深圳市南山区流动人口肺结核患者跨区域管理实施6年的结果进行分析，总结成功经验并分析不足，为今后该项工作的顺利开展提供依据。

资料和方法

一、研究对象

跨区域肺结核患者是指已经登记的肺结核患者在治疗过程中，由某一个县(区)转到另一个县(区)，不能在原登记县(区)结核病防治机构(简称“结防机构”)继续接受治疗管理的肺结核患者[5]。本研究将深圳市南山区2007年10月1日至2013年9月30日转出、转入的流动人口肺结核患者作为研究对象。此处流动人口是指在本市范围内暂住3个月以上或者期望居住3个月以上的非本市户籍人口，排除旅游、探亲、参军等情形；在本市各镇之间流动不属于流动人口[6]。排除标准：(1)单纯的结核性胸膜炎患者；(2)由深圳市内其他区之间转出或转入的患者；(3)转出后返回治疗的患者；(4)转到本地或外地综合医院治疗的患者。2007年10月1日至2013年9月30日深圳市南山区转出符合上述条件的流动人口肺结核患者480例，转入患者40例，同期登记流动人口肺结核患者3173例。

二、资料来源

患者的信息反馈情况、到位情况、转入地管理方式和后续治疗管理结果通过转入地结防机构发送的“肺结核患者到位情况反馈单”、“肺结核患者治疗信息反馈单”和结核病管理信息系统 “患者转出管理”模块中的“患者到位反馈单” 及“患者病案管理模块”及电话追踪获知。

三、方法

对转出、转入患者的管理方法在执行《全国跨区域肺结核患者管理程序(试行)》[5]的规定基础上，综合运用以下措施进行管理。

(一)专人管理，定期考核

跨区域管理工作中的专报系统操作、电话沟通、信息记录、数据统计等工作由专人负责，信息反馈率、到位率等指标纳入季度和年终考核内容。

(二)强化对患者的首诊宣传教育

1. 加强重视：确诊后首次宣传教育(简称“宣教”)时告知患者坚持本地连续治疗的重要性，如需要离开本地或变更联系方式应及时报告督导医生，宣教时间不少于10 min。

2. 签字承诺：将宣教内容编辑制作《跨区域转诊温馨告知书》一式两份发给患者并要求患者签字，一份患者保留，一份转出地结防机构保留。

3. 留取联系方式：留取患者户籍地详细地址和至少2位联络人的联系方式。

(三)提供全程电话跟踪管理服务

1. 保障联系：转出患者办理转出手续时再次对患者强调与转出地结防机构督导医生保持密切联系，劝导患者及时到转入地结防机构继续治疗，并更新患者在转入地时的联系方式。

2. 预估到位时间，提供针对性跟踪管理：根据患者携带药品数量估计到位需花费的时间，对于预计时间内未到位就诊或到位后不能坚持治疗的患者及时电话联系了解情况、提供帮助。

(四)多途径与转入地结防机构保持密切沟通

1. 多途径获取联系方式：通过《全国结防机构通讯录》、结核病管理信息系统中病案转出时的内置信息、中国结核网中的“结防网络”版块和当地114声讯台获取转入地结防机构的正确联系方式，如仍无法取得联系则通过以上方式获得其上级结防机构联系方式后通过上级联系转入地结防机构。

2. 保持密切沟通：在转出患者到位前联系转入地结防机构，提醒其注意患者到位、及时反馈信息并劝导其对到位患者进行代管；对于转出后预计时间内未到位就诊的患者及时联系转入地结防机构进行协同追访；及时联系代管患者的转入地结防机构反馈痰涂片检查、治疗转归等信息。对已到位的转入患者如结核病管理信息系统尚未接到该患者的转出单，则及时联系转出地结防机构填写转出单。

3. 帮助克服专报系统操作障碍：通过QQ、电子邮件等工具的“截图”功能帮助克服转入地结防机构代管人员的专报系统操作障碍。

(五)建立转入地结防机构代管激励机制

对代管患者的转入地结防机构按照全球基金结核病项目流动人口子项目规定的金额标准发放管理费。

(六)通过上级部门协调跨区域管理事务

对于拒绝代管到位患者或反馈治疗信息的转入地结防机构经劝说无果后，及时联系该机构上一级结防机构进行协调解决并监督工作的执行。

四、评价指标计算公式

信息反馈率=转入地结防机构反馈到位情况、管理方式、痰检、治疗转归等信息完整的转出患者数/转出患者总数×100%；到位率=到达转入地结防机构继续就诊治疗的转出患者数/转出患者总数×100%；代管率=转入地结防机构代管的转出患者数/转出患者总数×100%；重新登记率=转入地结防机构重新登记的转出患者数/转出患者总数×100%；成功治疗率=(转出到位后被转入地结防机构代管并治愈+完成疗程的患者数)/转出患者总数×100%；丢失率=转出后治疗转归判定为丢失的患者数/转出患者总数×100%；失败率=转出后治疗转归判定为失败的患者数/转出患者总数×100%；其他率=转出后治疗转归判定为其他的患者数/转出患者总数×100%。代管率+重新登记率=到位率。

五、统计学分析

使用SPSS 17.0、Excel 2007软件对数据进行统计。采用描述性统计方法对各项指标的变化趋势进行分析，并对不同年份各指标的差异用χ2检验进行比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基本情况

如表1所示，2007年10月1日至2013年9月30日共转出流动人口肺结核患者480例，转入40例，分别占总登记流动人口肺结核患者数的15.13%(480/3173)和1.26%(40/3173)。如表2所示，南山区转出患者分别转入全国27个省(自治区、直辖市)，其中转入湖北、湖南、广东的患者最多，分别为73例(15.21%)、73例(15.21%)和71例(14.79%)；南山区转入患者分别来自全国14个省(自治区、直辖市)，其中转出地为湖北、广东、湖南的患者最多，分别为10例(25.00%)、6例(15.00%)和5例(12.50%)。

二、信息反馈情况

表1 2007年10月至2013年9月深圳市南山区流动人口肺结核患者跨区域管理基本情况

注 “-”代表此处无意义

表2 2007年10月至2013年9月深圳市南山区流动人口肺结核患者跨区域管理转出及转入情况

图1 2007年10月至2013年9月深圳市南山区转出流动人口肺结核患者信息反馈和到位情况

三、到位情况

四、转入地管理方式

五、治疗转归情况

2008年10月1日至2013年9月30日转入患者成功治疗率为90.00%(36/40)，丢失率和失败率均为5.00%(2/40)，无其他的治疗转归判定。

讨 论

从2006年初第五轮中国全球基金结核病项目流动人口子项目首次提出跨区域管理概念，到2009年中国疾病预防控制中心颁布《全国跨区域肺结核患者管理程序(试行)》[5]，流动人口肺结核患者跨区域管理工作已在国内绝大部分地区先后开展并逐渐规范，对肺结核疫情的控制起到重要作用[7]。深圳市南山区作为全球基金项目地区之一，迄今已开展该项工作6年有余，与全国27个省(自治区、直辖市)相互合作，为500余例变更治疗地点的肺结核患者落实后续治疗管理。

表3 2007年10月至2013年9月深圳市南山区转出流动人口肺结核患者代管率与重新登记率

表4 2007年10月至2013年9月深圳市南山区转出流动人口肺结核患者治疗转归情况

注 转出后停止治疗时间不足2个月而被转入地结防机构重新登记，治疗转归判定为“其他”

肺结核患者跨区域管理工作是将患者从转出地转诊到转入地继续治疗的过程，因而工作质量与转出地结防机构、患者和转入地结防机构三方密切相关。其中，转出地结防机构人员是否有足够的责任心是首要因素。南山区由专人负责跨区域管理工作，对工作职责进行清晰设定，并对信息反馈率、到位率等多项指标进行定期考核，该项措施对工作方式的创新、工作质量的提升起到决定性的作用。

患者作为跨区域管理工作的对象可直接影响管理的成败。因而，强化首诊宣教、全程电话跟踪服务两项措施对患者依从性的提高、就诊过程中各种困难的解决起到实质性的作用。

在跨区域管理工作开展早期，由于国内部分地区流动人口比例较少，相关工作经验和意识缺乏，配套资金和人力短缺，再加之结核病管理信息系统相关功能设计尚不完善，在跨区域管理工作中常常面临着“人难找、话难听、事难办”的尴尬局面，相互之间难以建立稳定的合作机制，转出患者信息反馈率、到位率、代管率和后续治疗完成率均较为低下。有些转入地为了完成初治涂阳登记任务，甚至违反《全国跨区域肺结核患者管理程序》[5]的规定，将中断治疗不满2个月的转出患者重新登记治疗，不仅浪费医疗资源、加重了患者负担，导致不良反应发生率上升，而且造成国家统计数据失真，影响相关政策的制定[8]。南山区积极扩宽与转入地结防机构的沟通渠道，解决“人难找”的问题，给予经济激励解决转入地资金缺乏的问题并提高其代管积极性，通过寻求上级介入协调并监督工作执行的措施针对性地提高转入地的配合度[9-11]，使得转出患者的信息反馈率、到位率、代管率和完成治疗率逐年递增，这同时也与随着工作的深入开展，转入地结防机构自身工作能力的增加有一定关系[12]。

本研究中仅经济激励措施管理费金额发放标准参照《第五轮中国全球基金结核病项目(二期)流动人口结核病防治实施方案》[13]，现全球基金结核病项目流动人口子项目已结束，代管患者的转入地管理费按照《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[14]规定的金额标准发放。因而，除转入地结防机构所得管理费有小幅下降之外，其他措施的执行不受项目结束的影响。

本研究中转入患者仅占总登记流动人口肺结核患者例数的1.26%，与转出患者所占比例15.13%相差悬殊。原因有两方面：一是深圳市是高劳动力输入城市，流动人口往往在健康状态时来深务工，患病后则离开深圳返乡治疗；二是南山区所接收到的转入患者中，90%以上的情况是患者先到南山区慢性病防治院就诊，在问诊中得知患者已处于外地结防机构登记治疗中，再由防治人员打电话给这些转出地结防机构，要求在结核病管理信息系统中转出电子病案，因而转入程序逆向开展，这样患者如果未明确交代就诊史则转入程序无从进行，转入患者数量就远不及转出患者。后者同时可以解释研究中转入患者到位率每年均为100.00%的原因；从一个侧面可以反映出许多外地结防机构中断治疗追踪工作的执行有较大疏漏，流动人口肺结核患者管理意识缺乏，无法按照规定程序实施跨区域管理工作。目前各地自行拟定考核评价标准，国家应统一规定将跨区域管理工作纳入结防机构工作考核评价体系以保障该项工作的落实[15]。

南山区利用辖区流动人口比例高、管理经验丰富的优势，不断总结经验、完善流程，建立严格的质量控制标准，在跨区域管理早期转出患者信息反馈率、到位率等指标即优于其他县(区)[12]，随着工作开展的深入，通过多项措施的综合运用，工作成效取得了显著的进步。历年转入患者信息反馈率、代管率的双满分更加说明了南山区该项工作的严谨性和稳定性。本研究中转出和转入地区涉及全国多个省(自治区、直辖市)，具有一定普遍性和代表性，对其他地区流动人口结核病控制工作具有借鉴意义。在实际工作中，县区级结防机构宜根据本地区人口结构、经济状况等特点，因地制宜有所侧重地采取结核病控制措施[16]。

[1] Tobe RG, Xu L, Song P, et al. The rural-to-urban migrant population in China: gloomy prospects for tuberculosis control. Biosci Trends, 2011,5(6):226-230.

[2] 姜世闻, 刘小秋. 我国流动人口结核病防治工作的进展与展望. 中国防痨杂志, 2014,36(9):798-801.

[3] Wang K,Chen S,Wang X, et al. Factors contributing to the high prevalence of multidrug-resistant tuberculosis among previously treated patients: a case-control study from China. Microb Drug Resist, 2014,20(4):294-300.

[4] Bele S, Jiang W, Lu H, et al. Population aging and migrant workers: bottlenecks in tuberculosis control in rural China. PLoS One, 2014,9(2):e88290.

[5] 中国疾病预防控制中心. 中国疾病预防控制中心关于印发《全国跨区域肺结核患者管理程序(试行)》的通知[EB/OL]. 北京：中国疾病预防控制中心，2009(2009-03-17)[2011-11-09].http://www.chinatb.org/AnnoucementDetail.aspx?id=120.

[6] 中国全球基金结核病项目办公室. 第五轮中国全球基金流动人口结核病防治项目实施方案一期. 2版. 北京: 中国全球基金结核病项目办公室, 2007: 14.

[7] 刘小秋, 李峻, 姜世闻. 中国全球基金结核病项目流动人口结核病防治实施效果评价. 中国防痨杂志, 2013,35(10):768-772.

[8] 郭旭君, 王健, 钟涛, 等. 流动人口肺结核患者跨区域管理转入地违规重新登记影响因素分析. 热带医学杂志, 2011,11(9):1069-1072.

[9] 王健, 朱闵敏, 郭旭君, 等. 流动人口肺结核患者跨区域转诊干预效果分析.中国热带医学, 2011,11(1):21-23.

[10] 郭旭君, 王健, 朱闵敏, 等. 流动人口肺结核患者跨区域管理综合干预措施成效分析. 热带医学杂志, 2012,12(9):1154-1159.

[11] Zhu M, Wang J, Dib HH, et al. Enhancing the management of cross-regional transfer of floating tuberculosis cases by active follow-up and communication. Eur J Public Health, 2012,22(4):577-582.

[12] 陈亮, 钟球, 蒋莉, 等. 广东省四县区流动人口肺结核患者跨区域管理实施效果分析.中华临床医师杂志(电子版), 2011,5(8):2299-2303.

[13] 中国全球基金结核病项目办公室. 第五轮中国全球基金结核病项目(二期)流动人口结核病防治实施方案. 北京:中国全球基金结核病项目办公室, 2008:13.

[14] 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局, 中华人民共和国卫生部医政司, 中国疾病预防控制中心. 中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版). 北京: 中国协和医科大学出版社, 2009.

[15] 陈松华, 王晓萌, 钟节鸣, 等. 流动人口肺结核患者跨区域管理状况调查. 中国预防医学杂志, 2014, 15(3):230-234.

[16] 郭婉如, 周琳, 何超文, 等. 广州市番禺区2008—2012年本地和流动人口结核病患者临床特征比较. 结核病与肺部健康杂志, 2013,2(1):25-29.

(本文编辑：郭萌)

Effect evaluation on 6 years trans-regional management in pulmonary tuberculosis patients among floating population in Nanshan district of Shenzhen

GUOXu-jun,WANGJian,ZHUMin-min.

DepartmentofTuberculosisControlandPrevention,ShenzhenNanshanCenterforChronicDiseaseControl,Shenzhen518054,China

Correspondingauthor:WANGJian,Email:jfk@sznsmby.com

Tuberculosis, pulmonary/prevention & control； Disease management； Patient transfer； Residential mobility； Shenzhen city

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.05.010

518054 深圳市南山区慢性病防治院结核病防治科

王健，Email：jfk@sznsmby.com

2014-12-16)