双缝合锚固定治疗锁骨远端NeerⅡb型骨折

林 勇 林伟龙

双缝合锚固定治疗锁骨远端NeerⅡb型骨折

林 勇 林伟龙

锁骨；NeerⅡb型骨折；骨折内固定术；双缝合锚

图1 女，40岁，车祸伤致右锁骨远端骨折A术前肩关节正位X片示右侧锁骨远端NeerⅡb型骨折；B术后肩关节正位X片示双缝合锚固定骨折，骨折复位良好

锁骨远端骨折占锁骨骨折的21%～28%[1]。Neer将锁骨远端骨折分为3型[2]：其中Ⅱ型为骨折线位于喙锁韧带内侧或者中间，Rockwood[3]进一步将NeerII型骨折分为Ⅱa型（锥状韧带和斜方韧带均完整）和Ⅱb型（锥状韧带断裂，斜方韧带完整，少数骨折两者均断裂）两个亚型。NeerⅡb型骨折失去了喙锁韧带的稳定作用，骨折难以复位，复位后亦难以维持，属于不稳定骨折。由于非手术治疗存在较高的骨不连率及畸形愈合率，大多数学者主张采用手术治疗[4-6]。笔者采用双缝合锚固定骨折近端，暂时替代喙锁韧带功能治疗NeerⅡb型骨折，获得良好疗效。

1 临床资料

本组18例，男11例，女7例；年龄21～59岁，平均（41.2±19.25）岁；均为单侧骨折，其中右侧8例,左侧10例；骨折根据Neer分型确诊为新鲜NeerⅡb型锁骨远端骨折。致伤原因：交通事故伤8例，坠落伤6例，摔伤4例，均为闭合性骨折，损伤局部无皮肤破损，无合并血管、神经及其他部位损伤。损伤至接受手术时间24h～7天。

2 手术方法

全身或颈丛麻醉后，患者仰卧于手术床上，取沙滩椅位。头偏向健侧，垫高患肩。常规消毒铺巾后，自肩锁关节内侧2cm处向前至喙突作一皮肤垂直切口，长约4～5cm，暴露三角肌和斜方肌筋膜。分离三角肌，充分暴露骨折端、锁骨外1/3和喙突基底部。清理其间的血肿及软组织，予1.6mm克氏针在锁骨中段距骨折线约2cm处并排钻两个骨孔，两者水平距离为1cm。将两枚钛质锚钉固定于喙突基底部，一枚位于喙突基底部前外侧斜方韧带附着处，另一枚位于喙突基底部后内侧锥状韧带附着处。将每枚锚钉尾部的两股尾线穿过骨孔并打结固定。在打结固定过程中，锁骨远端实现解剖复位固定。打结固定时注意调整缝合锚尾线的张力。术毕活动患肩判断骨折固定的稳定性。冲洗切口后逐层关闭切口。

术后给予患肢三角巾悬吊，并嘱患者行肘关节、腕关节屈伸功能锻炼；术后第2天开始指导并协助患者进行肩关节被动功能锻炼；1周后逐渐进行肩关节主动内外移动及旋转锻炼；4周后逐渐增加肩关节活动范围；6周后恢复肩关节日常活动。

记录手术时间、切口愈合情况。术后定期随访，随访时均拍摄患肩标准正位X线片观察骨折愈合情况和复位情况。末次随访时，拍摄双侧肩关节标准正位X线片进行双侧对比，观察患侧锁骨有无短缩畸形，有无关节不稳。

3 结果

3.1 疗效评价 采用Constant-Murley[7]评分系统对肩关节功能进行评价。该评分系统包括疼痛15分，日常活动20分，肌力25分，肩关节各方向的活动范围40分，总分100分；评分结果：90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，×70分为差。

3.2 临床疗效 本组18例患者均顺利完成手术,且复位固定良好，平均手术时间为45min（30～65min）。术后所有切口无血肿形成，未出现感染，均获一期愈合，局部疤痕小。所有患者均获得随访，平均随访时间为（16.5±1.5）个月。所有骨折顺利愈合，平均愈合时间（11.5±3.5）周。在肩关节正位X线片上，15例达解剖学复位，锁骨恢复解剖学形态，评定为优；3例基本达解剖学复位，锁骨恢复解剖学长度，对位较好，评定为良，优良率为100%。典型病例见图1（插页）。

末次随访Constant-Murley评分为82～100分，平均94.5分；其中疼痛评分12～15分，平均14.1分；日常活动评分15～20分，平均18.3分；肌力评分22～25分，平均24.1分；活动范围评分33～40分，平均37分。根据Constant-Murley评分分级标准，优14例，良4例，优良率100%。本组患者无1例出现内固定失效和关节不稳等并发症。

4 讨论

锁骨远端NeerⅡb型骨折的内固定物选择仍然存在争议。目前的手术方法多种多样，但各有利弊，尚无“金标准”[8]。对于骨折近端完整、移位相对较小的患者可采用喙锁间固定解决这一主要矛盾。目前喙锁间固定方法已有多种[9-10]。锁骨钩钢板因其动力学内固定而被广泛用于临床[11]，能有效提高骨折愈合率，但其存在断钩、滑钩、撞击综合征及肩部不适感等诸多并发症[12-17]。临床上亦有采用桡骨远端锁定“T”型钢板治疗锁骨远端NeerⅡ骨折的报道[18-19]。但“T”型钢板头部与锁骨远端偏心椭圆形的解剖结构的匹配性欠佳，整体与锁骨远端表面的贴合性欠缺，通常需塑形或裁剪。同时骨折愈合后需二次手术拆除固定的钢板、螺钉，增加了患者的痛苦和手术费用。

缝合锚是用于连接肌腱、韧带和骨的微型装置。锚钉螺纹直径与螺芯直径比值大，具有较大的抗拔出强度。锁骨远端发生NeerⅡb型骨折时，将锚钉固定于喙突基底部，在拧入骨质的过程中骨质随之被压紧，从而提高锚钉的抗拔出强度。同时将复位骨折近端以锚钉尾线代替喙锁韧带的功能，可实现喙锁间固定，维持喙锁间隙。生物力学研究显示缝合锚尾线的可拉伸力，足以对抗三角肌及斜方肌对锁骨远端向后上的拉力，其强度接近于完整的喙锁韧带[20]。本组18例患者均通过采用双缝合锚重建喙锁韧带功能，获得骨折在解剖位的成功愈合，平均愈合时间为11.5周。术后，锁骨内侧通过两枚缝合锚被牢牢固定，保持充分复位。后内侧的缝合锚通过阻止锁骨内侧端的垂直移位在锥状韧带的位置上起重要作用。无一例患者出现锚钉松动脱出和关节不稳等并发症。

双缝合锚技术治疗锁骨远端NeerⅡb骨折手术时骨折断端剥离少，在探查喙锁韧带时即可复位骨折，操作简单，失血量少，且手术时间短，利于骨折愈合，早期即可行肩关节功能锻炼。同时骨折愈合后无需二次手术取出缝合锚钉，减少了患者痛苦和经济负担。该手术技术不涉及肩锁关节和肩峰，不会损伤肩锁关节软骨，避免了肩锁关节骨性关节炎、肩峰撞击和肩袖损伤等的发生。本组患者末次随访肩关节功能评估优良率达100%，采用该手术方式取得了令人满意的临床结果。但该手术需注意以下几点：①缝合锚钉尾线打结固定时，尾线的张力控制需得当；②锚钉需全部埋入喙突内，以免发生拔钉等内固定失效；③锚钉置入位置选择喙突最高点或喙突光滑部分，避免骨表面不平对尾线的磨损，防止尾线断裂；④喙突骨折者不宜采用此术式；⑤缝合锚尾线不可吸收，其与锁骨接触点可出现骨质溶解。本组2例患者出现缝合锚尾线引起的锁骨轻度骨质溶解，但未影响骨折愈合和肩关节功能恢复。

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（收稿：2014-10-12 修回：2014-12-31）

浙江省丽水市中医院骨科（丽水 323020）

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