门急诊患者质子泵抑制剂用药合理性评价

刘 翀 田伟强 蒋晓梅 朱雅艳

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门急诊患者质子泵抑制剂用药合理性评价

刘 翀 田伟强 蒋晓梅 朱雅艳

质子泵抑制剂；处方分析；合理用药

经过20多年的临床实践，质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）已成为目前临床酸相关疾病治疗中应用广泛、疗效最好的药物。PPIs的应用被誉为20世纪消化系统疾病治疗史上的一座里程碑。但随着PPIs应用人群的不断扩大，其潜在风险和不合理应用的问题渐有报道。国内外的调查研究[1-3]均发现存在PPIs过度使用的现象，这不仅浪费了有限的医疗资源，也使患者增加发生药物不良反应的风险[4]。为了规范PPIs的使用，减少不合理现象的发生，笔者对我院门急诊处方PPIs的使用情况进行综合分析，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 采用回顾性研究方法，借助医院信息系统（hospital information system，HIS），抽取我院2014年l2月份门急诊全部的处方，筛选出使用PPIS的处方，应用Excel软件进行登记汇总，汇总项目包括患者的性别、年龄、临床诊断、就诊科室、药品名称、规格、用法用量、联合用药等信息，并对PPIS进行用量排名。

1.2 方 法

1.2.1 评价标准 按照《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》标准对处方进行分析，对处方用药的合理性判定标准依照药品说明书、《中国国家处方集》及相关疾病治疗指南[5-13]。

1.2.2 药物利用分析 以WHO推荐的药物限定日剂量（DDD）分析方法，采用Microsoft Excel进行统计。DDD值根据《新编药物学》（第17版）[14]及药品说明书推荐的常规剂量确定推荐用量。用药频度（DDDs）=某药年消耗量/该药DDD值，越大表示患者使用频度越高。日均费用（DDC）=某药年销售金额/该药DDDs，越大则反映患者药费负担越重。

2 结 果

抽取2014年12月门急诊处方数共80 395张，其中PPIs处方有5524张，占6.87%（5524/80 395）。男性2658例（48.12%，2658/5524）；女性2866例（51.88%，2866/5524）；PPIs使用以消化内科居多（53.37%,2948/5524），其次为急诊科（14.14%，781/ 5524）。含PPIs处方中不合处方882张（15.97%，882/ 5524）。不合理处方中无指征用药的占76.98%，其他不合理情况主要有用法用量不适宜、适应证不适宜等。5524张PPIs处方中年龄分布≥65岁911例（16.49%），40～64岁 3234例（58.54%），21～39岁1248例（22.59%），≤20岁131例（2.37%），PPIs药物用量排名前五的科室分布及临床应用见表1，PPIs药物使用情况见表2。

3 讨 论

3.1 使用PPIs人群分布情况分析及老年人选用PPIs的建议 从年龄分布情况看，中青年使用PPIs比例很高，占75.03%，显示消化道疾病出现越来越年轻的状态。现代人生活节奏加快，不良的生活习惯如吸烟、喝酒、饮食缺乏规律、长期劳累过度，压力增大，情绪紧张等都是引起消化道疾病的诱因，建议40岁以上人群可常规查Hp、胃镜、肠镜。

老年人由于生理功能的改变，可能导致PPIs的药动学参数发生一定的变化，虽然对治疗效果和不良反应没有明显的影响，但考虑到老年患者往往合并多种疾病，服药品种较多，应特别注意其安全性和药物相互作用。PPIs主要在肝脏经肝脏细胞色素P450（CYP）酶系代谢，其代谢的主要同工酶是CYP2C19，其次为CYP3A4，具有肝药酶抑制作用。由于许多其他药物也经CYP2C19和CYP3A4代谢，与PPIs合并使用时可能使这些药物延缓代谢和排泄，从而产生药物相互作用。但由于PPIs药物的代谢对这两种酶依赖程度不同，故与其他药物发生相互作用的概率差异很大。奥美拉唑发生率最高，其对CYP2C19的亲和力比CYP3A4高10倍。埃索美拉唑为奥美拉唑的单一异构体，对CYP2C19的依赖度下降。泮托拉唑在肝脏内代谢，但对P450酶不产生诱导或抑制作用，所以不影响其他药物在肝脏内代谢[15]，未发现具有临床意义的相互作用。雷贝拉唑为部分可逆的PPIs，在肝脏的代谢主要经非酶途径，与其他药物的相互作用较少。选择药物相互作用小、个体差异小的PPIs是老年人的最佳选择。药师建议：对于合并使用多种药物的老年人首先推荐使用泮托拉唑，次选雷贝拉唑或者埃索美拉唑；若同时服用与PPIs有明确的CYP2C19竞争抑制的药物如氯吡格雷，首选非酶代谢的雷贝拉唑，其次选泮托拉唑或埃索美拉唑；奥美拉唑不良反应和药物相互作用均较多，不建议老年人选用，同理兰索拉唑也不推荐。

表1 PPIs药物用量排名前五的科室分布及临床应用情况

表2 PPIs用药金额、DDDs及DDDc值结果统计表

3.2 合理性分析 本次调查结果发现PPIs几乎在各科室都有应用，以消化内科居多，这与该类药物的临床适应证有关，其次为急诊科。临床应用PPIs随意性较大。如胃炎诊断是临床最常见的诊断，但胃炎有急性和慢性之分，对于慢性胃炎伴有胃黏膜糜烂和（或）以反酸、上腹痛等症状为主者可根据病情或症状严重程度选择抗酸剂、H2受体拮抗剂或PPIs治疗[10]。急性胃炎使用PPIs仅限于药物、应激或乙醇引起的急性糜烂出血性胃炎，对于胃肠炎、肠炎和肠胃炎等诊断不主张常规使用PPIs，而临床的现状是这类诊断的病人无一例外都使用了PPIs治疗。

无用药指征是不合理用药的最主要原因。具体表现有：①处方诊断开具为头晕和眩晕、胸痛、腹痛、急性上呼吸道感染、精神分裂症、发热、哮喘、高血压、冠心病、脑动脉供血不足、脑出血后遗症、输尿管结石、肝功能异常等，无符合PPIs使用的适应证。②急诊科常见以骨折、皮肤挫裂伤、颅脑外伤、肺部感染、细菌性感染、COPD等诊断为由使用注射用质子泵抑制剂可能意在预防应激性溃疡，但事实上大多患者并非属于《应激性溃疡防治建议》中所定义的高危人群[11]，无需使用PPIs。

用法用量不适宜是不合理使用PPIs的另一个主要原因。部分处方用药频次过高，缺少每天2次的给药指征，而急诊又常见单次剂量过大的情况，如使用奥美拉唑注射剂常一次性使用80mg。PPIs应按不同的治疗目的选择不同的用药剂量，一般以其标准剂量为主，根据抑酸的需要，可以增加剂量以提高胃酸的pH。但应注意影响PPIs临床疗效的决定因素是抑酸持续时间而不是瞬间抑酸强度。从药效学角度考虑，质子泵被抑制后，胃壁细胞将动员储备的质子泵活化，进入分泌膜发挥泌酸功能。分次用药增加了PPIs和质子泵结合的机会，可显著提高抑酸效果。因此，增加给药频次的效果应优于增加给药剂量的效果。奥美拉唑注射剂说明书上明确规定当每日剂量超过60mg时应分2次给予，建议按照说明书要求分2次给予。

3.3 质子泵抑制剂用药金额、DDDs及DDDc值结果分析 本院使用的PPIs有5种，共9个品规，其中3种注射剂，6种口服制剂。由表2可知，奥美拉唑肠溶胶囊DDDs最高，总金额排第二位，因奥美拉唑为第一个上市的质子泵抑制剂，医师对该药的药效及安全性了解最多，便于控制和给药，故而使用频次仍然最高。埃索美拉唑肠溶片总金额最大，DDDc值在注射剂和口服制剂中均以埃索美拉唑为最高，作为新一代的质子泵抑制剂，其抑制H+-K+-ATP酶的作用更强，且具有起效快、个体差异小、作用稳定持久等优点，越来越得到临床医师的青睐，但该药价格相对较贵，使用该药的患者经济负担最大，临床上需严格控制其适应症。泮托拉唑肠溶胶囊用量最多，泮托拉唑钠肠溶片的DDDc值最低，使用该药的患者经济负担最小。泮托拉唑生物利用度比奥美拉唑提高7倍，对壁细胞的选择性更专一，在胃酸的抑制作用方面较稳定，效果较强，时间也较持久。国产药品相比进口药品价格便宜较多，如若选择国产药治疗可以减轻病人的经济负担。故医师选择PPI类药物时既应考虑药物的有效性及安全性，同时应优先选择日均费用较低、具有经济性的药物。

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（收稿：2015-05-08 修回：2015-05-22）

浙江省丽水市科技局医卫类公益性技术应用研究自筹项目（No.2014YWZC16）

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