中药鼻饲加灌肠联合西医治疗ICU机械通气伴胃肠功能障碍临床观察

孙伟义 孔建兄 吴杰英 汪萍萍 李雨花

中药鼻饲加灌肠联合西医治疗ICU机械通气伴胃肠功能障碍临床观察

孙伟义 孔建兄 吴杰英 汪萍萍 李雨花

胃肠功能障碍；消化道溃疡；机械通气；中药；鼻饲；灌肠

胃肠功能障碍，是危重症患者的多发病、常见病[1]。目前尚无特殊有效治疗方法。笔者应用中药鼻饲加灌肠治疗危重症伴胃肠功能障碍患者，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 选择本院ICU 2013年1月—2014年6月危重症患者60例，随机分为治疗组30例，女12例，男18例，平均年龄（66.4±6.5）岁；对照组30例，女14例，男16例，平均年龄（65.9±6.1）岁。两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1．2 纳入标准 两组患者初次APACHEⅡ评分均＞10分，且均行气管插管及机械通气，入住ICU时间超过48h；排除合并恶性肿瘤、结核、严重免疫系统疾病或有明确胃肠道灌服禁忌证的患者；胃肠功能障碍评分[2]均≥1分，符合以下a、b、c项中的一项即可诊断：a腹部胀气，肠鸣音减弱（1分）；b高度腹部胀气，肠鸣音消失（2分）；c麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血（3分）。

1．3 中医辨证标准 参照《中医诊断学》[3]制定阳证、阴证辨证标准：阴证：面色晦暗，恶寒喜温，肢冷，萎靡倦息，声低息微，不渴，小便清长，大便稀溏，舌淡胖嫩、苔白润，脉沉迟无力。阳证：面赤，恶热喜凉，肢热，壮热亢奋，声高气粗，渴喜冷饮，小便短黄，大便干结，舌红绛，苔黄或厚腻，脉数有力。上述表现，阳证每一项符合者计1分，阴证每一项符合者计-1分，不符合者不计分，计算每个患者得分，结果为正值者辨为阳证，负值者辨为阴证。

2 方法

两组均经口或鼻气管插管及机械通气，据病情与血气结果调整通气模式及参数，据患者病情、通气功能好转情况逐步至脱机，均予西医常规病因及对症支持治疗。治疗组在基础治疗的同时根据辨证加用中药鼻饲及灌肠，阳证者予清热解毒通腑，方用生大黄10g，厚朴15g，枳实l2g，芒硝6g，黄芩15g，瓜蒌仁10g。阴证者予温阳益气通腑，方用生大黄10g，厚朴15g，枳实12g，芒硝6g，黄芪30g，肉苁蓉10g。均1天1剂，由本院制剂室浓煎至300mL，150mL灌服，150mL高位保留灌肠10min，如出现腹泻或1天内大便次数＞3次，则停药1天。对照组如出现腹胀便秘者以开塞露60mL+生理盐水100mL灌肠。两组均禁用其他中西药物灌肠。疗程均为7天，不足7天死亡以死亡前收集观察指标为准。

观察指标：记录两组治疗前及治疗后第7天 APACHEⅡ评分、胃肠功能障碍评分及TNF-α、IL-6及CRP检测值；比较两组应激性溃疡、腹泻、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率，机械通气及ICU住院时间。

统计学方法：应用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s） 表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

治疗后治疗组APACHEⅡ评分、胃肠功能障碍评分、TNF-α、IL-6及CRP均较对照组明显好转（P＜0.05）。见表1。治疗组应激性消化道溃疡、腹泻发生率、VAP发生率均少于对照组（P＜0.05），并有效缩短机械通气时间及ICU住院时间（P＜0.05）。见表2。

4 讨 论

危重症患者常存在不同程度的胃肠功能障碍，特别是机械通气患者更易发生急性胃肠功能障碍，据报道机械通气患者肠鸣音减低和腹胀，难以耐受肠内营养的发生率可以高达50%[4]，是多器官功能障碍综合征（MODS）的始动环节和中心器官[5]。机械通气患者往往存在严重缺血、缺氧，从而导致胃肠道黏膜功能受损，胃肠道运动功能及免疫屏障功能障碍，引起肠道细菌、内毒素移位进入血液循环系统中，进一步激活网状内皮系统，导致白细胞介素、肿瘤坏死因子等炎症介质的大量释放，导致并发全身炎症反应综合征（SIRS），造成多器官损伤，最终发展成为器官功能障碍综合征（MODS）[6]，而MODS治疗重点在于阻断其形成[7]，积极治疗和预防胃肠功能障碍，抑制炎症介质的释放，能阻断和延缓向MODS发展。

中医认为，大、小肠为“传化之腑”，其功能是“泄而不藏”以通为用，“以泄塞止逆”为病。而危重症患者由于人体元气受损，气机壅滞，腑气不通，导致血脉瘀阻，肠腑通降失调，大便秘结、不通。治疗以“通”为则，以通为顺,以降为和,如此则清升而浊降，瘀滞自除。临证以阴阳为纲进行辨治，阳证者予清热解毒通腑，阴证者予温阳益气通腑。本方以大承气汤为基础方,方中大黄苦寒降泄，行气导滞，攻下燥屎；厚朴苦辛而温，下气宽中,消积导滞；枳实苦而微寒，破气消积，化痰散痞；芒硝咸苦而寒，泻腑通便，润燥软坚破结；诸药合用，相辅相成，共奏峻下热结、行气导滞之功。研究[8]表明，大承气汤有改善肠管血液循环、减少炎性渗出、增进渗液吸收和粘连分解、促进胃肠蠕动之功效。大承气汤通过鼻饲及灌肠直接作用于胃肠道，改善肠道微循环，增加肠黏膜血供或抑制中性粒细胞的黏附而减轻缺血再灌注损伤度，减少氧自由基的产生，保护肠黏膜屏障功能，减少内毒素产生，抑制细菌生长和代谢，调节肠道菌群。大黄既能增加肠蠕动，抑制肠内水分吸收，促进排便，还有抗感染作用，对多种革兰阳性和阴性细菌均有抑制作用，临床研究证实大黄能明显抑制炎性介质的产生，降低肝脏炎性细胞因子、TNF-α、白介素的表达[9-10]。

表1 两组胃肠功能及炎症指标比较（±s）

表1 两组胃肠功能及炎症指标比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0．05；与对照组治疗后比较，△P＜0．05。TNF-α：肿瘤坏死因子-α；IL-6：白介素6；CRP：C反应蛋白

组别对照组例数30治疗组30治疗前治疗后治疗前治疗后APACHEⅡ评分（分）22.10±4.51 14.40±4.21* 21.57±4.12 12.24±3.92*△胃肠功能障碍评分（分）1.98±0.62 0.91±0.89* 2.01±0.66 0.50±0.68*△TNF-α（ng/L）35.94±7.89 13.54±4.51* 36.78±8.12 10.67±4.62*△IL-6（ng/L）38.47±11.85 23.79±7.12* 39.81±12.41 19.85±7.89*△CRP（mg/L）122.89±38.71 41.51±16.84* 120.75±37.64 30.26±12.25*△

表2 两组治疗前后各项临床指标比较［例（%），±s］

表2 两组治疗前后各项临床指标比较［例（%），±s］

注：与对照组比较，△P＜0．05。VAP：呼吸机相关性肺炎

组别对照组治疗组例数30 30应激性消化道溃疡8（26.67）2（6.67）△腹泻11（36.67）4（13.33）△VAP 10（33.33）3（10.0）△机械通气时间（h）179.54±33.14 156.23±30.18△ICU住院时间（d）11.54±4.12 9.11±5.01△

TNF-α、IL-6是最重要的炎症因子，具有多种活性，并协同作用，共同促使炎症过程的发生和发展，与患者的病情严重程度密切相关，可作为评价SIRS和MODS严重程度指标[11]。CRP是在组织损伤、感染等炎症情况下产生的急性期反应蛋白，研究证实危重症患者的CRP浓度与患者的器官衰竭数目及死亡率呈正相关[12]。本研究中，通过中药鼻饲加灌肠，有效抑制危重症伴胃肠功能障碍患者的过度炎症反应，减少细胞因子及炎症介质的释放，使治疗组的应激性消化道溃疡、腹泻及VAP发生率均较对照组显著减少，并有效缩短机械通气时间及ICU住院时间（P＜0.05），且治疗期间未见明显毒副作用。

综上所述，通过中药辨证施治，能改善危重症患者的胃肠功能，从而改善患者预后，降低住院费用，具有较好的临床应用价值，可作为临床综合治疗的重要部分。

［1］郁慧杰，朱建刚，沈鹏，等．针刺对危重症病人胃肠功能及免疫功能作用的临床研究［J］．肠外与肠内营养，2014，21（1）：16-19．

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（收稿：2014-10-20 修回：2014-12-10）

浙江省上虞市中医院ICU（上虞 312300）

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